Inquadramento generale diagnostico-terapeutico

Overview sui NET

Approccio diagnostico ragionato

Approccio razionale alla stadiazione

Sindrome carcinoide

GEP-NET

NET toracici

NET rari

Carcinoma a cellule di Merkel

Classificazione

Diagnostica di laboratorio

Valutazione anatomo-patologica

Diagnostica strumentale

Generalità di terapia

Franco Grimaldi & Elda Kara
SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica, ASU Friuli Centrale, PO S. Maria della Misericordia, Udine

(aggiornato al 3 luglio 2020)

La classificazione OMS 2019 delle neoplasie neuroendocrine (NEN) gastro-entero-pancreatiche (GEP) si basa su sede, grado di differenziazione, grado di malignità, stadio di malattia e caratterizzazione in base all’eventuale produzione ormonale (1-6) (tabella).
Le classificazioni WHO sono specificamente intese per neoplasie asportate chirurgicamente (7,8) e la loro applicazione in campioni citologici o istologici bioptici è possibile con maggiore riproducibilità e sensibilità nei NEC (9). Nelle NEN è opportuno specificare nel referto anatomo-patologico il limite intrinseco al tipo di materiale per la definizione del valore percentuale di Ki67, dell’indice mitotico e conseguentemente del grading della neoplasia (10,11).

Grading
L’ultima classificazione OMS 2019 distingue le GEP NEN in base agli aspetti morfologici, istopatologici e dell’attività cito-proliferativa del tumore, espressa come grading (G). Il grading si basa sull’indice proliferativo del tumore (numero di mitosi su 10 campi ad alto ingrandimento - HPF, High Power Field, con ingrandimento minimo 40X) o come valore di Ki67 (parametro immmuno-istochimico che si ottiene misurando la percentuale di cellule positive all’anticorpo MIB-1 su 500-2.000 cellule, valutato nell’area di maggiore marcatura nucleare). In base alla valutazione della conta mitotica e dell’indice di proliferazione con Ki67 viene definito il grading della NEN: NET G1, NET G2, NET G3 e NEC.
Il cut-off proposto per distinguere NET G1 rispetto a NET G2 è di 2 mitosi /10 HPF e 3% di indice Ki67. Una conta mitotica > 20/10 HPF e un indice Ki67 > 20% definiscono i NEC (7,8).
I suddetti principi, proposti inizialmente nella classificazione OMS 2010, sono stati parzialmente modificati nella classificazione del 2017 che riguardava solo la sede pancreatica (9). Il risultato delle modifiche apportate alla classificazione OMS 2010 nella versione 2017 per la sola sede pancreatica è stato condensato, recepito ed esteso a tutto l’apparato GEP nella classificazione OMS 2019 (6).

Riassunto delle principali modifiche tra la classificazione OMS 2019 e la precedente del 2010

• Valore di cut-off di Ki67 tra NET G1 e G2: dal 2% al 3%.
• Categoria NET G3: caratterizzata da neoplasie ben differenziate ma ad indice proliferativo Ki67 > 20%. La categoria dei NET G3 include NEN caratterizzate da elevata attività proliferativa, ma morfologia ben differenziata, tipica delle NEN. La necessità di riconoscere questo nuovo sottogruppo è nata dall’osservazione di un andamento clinico più favorevole e una differente risposta alle terapie mediche di questo sottogruppo di pazienti rispetto a quella di pazienti con neoplasia scarsamente differenziata. Lo studio di Milione et al (12) ha dimostrato che una morfologia ben differenziata costituisce un fattore prognostico indipendente per le GEP NEN con Ki67 compreso fra 20 e 55% (NET G3 e NEC con Ki67 20-55%), mentre il cut-off di Ki67 del 55% è un fattore prognostico indipendente per le GEP NEN scarsamente differenziate. Il Ki67 della componente neuroendocrina sembra essere il fattore prognostico principale anche per i MANEC (13).
• Neoplasie miste MiNEN (mixed neuroendocrine-non neuroendocrine neoplasm). Vengono considerate tali le neoplasie nelle quali le due componenti, neuroendocrina e non-neuroendocrina, siano rappresentate entrambe in almeno il 30% delle cellule tumorali (14). Il termine MiNEN nasce dalla necessità di considerare la rara eventualità in cui la componente neuroendocrina sia di tipo ben differenziato. È tuttavia consigliabile, nei casi di gran lunga più frequenti in cui la neoplasia mista si presenti con NEC, associare al nuovo termine il precedente MANEC, in considerazione del rilevante valore predittivo sull’outcome clinico esercitato dalla componente NEC; a questo proposito sarebbe opportuno esplicitare anche il valore di Ki-67 della componente NEC, risultato il più potente predittore indipendente di sopravvivenza nei pazienti affetti da MANEC (13).

Morfologia

Le GEP NEN si distinguono in “tumori” e “carcinomi” (tabella).
I NET vengono distinti in due categorie prognostiche:

• NET (G1, G2 e G3) in base alla conta mitotica e/o alla valutazione quantitativa dell’espressione immuno-istochimica del Ki67;
• NEC, che presentano crescita diffusa, solida, con estesa necrosi e numerose atipie citologiche e sono distinti in due sottogruppi morfologici, a piccole e a grandi cellule (15-19).

Le definizioni derivanti dalla classificazione OMS 2019 devono essere necessariamente integrate e completate dalla definizione dello stadio TNM (estensione dell’invasione neoplastica) (6,7,20-23).
Ulteriori parametri non sono obbligatori per tutti i referti, ma possono risultare utili in specifici casi di GEP-NEN: dimensioni del tumore, multi-centricità, presenza di invasione vascolare e/o peri-neurale, stato dei margini di resezione chirurgica, distanza del tumore dai margini stessi. Ad esempio, nelle NEN appendicolari è necessario avere la dimensione macroscopica del tumore, lo stato dei margini e dell’infiltrazione del meso; nello stomaco è consigliata la valutazione quantitativa e qualitativa delle lesioni iperplastiche e/o displastiche delle cellule enterochromaffin-like (ECL) nel contesto di gastrite cronica atrofica del corpo gastrico (24,25).

Profilo immuno-istochimico
L’identificazione del fenotipo neuroendocrino prevede l’utilizzo di marcatori immuno-istochimici capaci di definire la natura neuroendocrina della neoplasia: Cromogranina A (CgA) e Sinaptofisina (SIN). I restanti marcatori neuroendocrini generali CD56 (N-CAM), PGP 9.5, NSE (enolasi neurono-specifica) sono poco affidabili e riproducibili: nelle condizioni in cui la natura neuroendocrina della neoplasia è sostenuta solo da uno di questi, in assenza di convincente positività almeno per SIN è opportuno discutere il caso nell’ambito di un tavolo multi-disciplinare.
I NEC preservano la positività per SIN ma possono mostrare espressione ridotta di CgA. Per le NEN scarsamente differenziate è opportuno in casi dubbi ricorrere anche a tecniche FISH e PCR per la definizione del corretto fenotipo tumorale (26). Ancorché la secrezione ormonale non sia sinonimo di sindrome ormono-correlata e non rappresenti pertanto prova di funzionalità della NEN, la definizione del profilo di produzione ormonale (insulina, glucagone, somatostatina, polipeptide intestinale vasoattivo, gastrina, serotonina, calcitonina) è un utile complemento alla diagnosi (soprattutto per NEN pancreatiche e duodenali).
Per definire l’origine di una NEN a primitività occulta possono essere utili fattori trascrizionali, quali TTF-1 (che depone per origine polmonare) (27), CDX-2 (origine GEP, con espressione più intensa ed estesa per le sedi intestinali) (28), Islet-1 (origine pancreatica) (29). Le informazioni ottenute dall’uso di questi marcatori vanno comunque interpretate in un contesto clinico appropriato, in considerazione del fatto che l’affidabilità dell’espressione di questi fattori di trascrizione è inversamente proporzionale al grado di differenziazione della NEN.
La ricerca immuno-istochimica dei recettori per la somatostatina (SSTR) è considerata opzionale, ristretta al sottotipo 2 ed eventualmente al 3 e 5, che sono i recettori bersaglio di octreotide e lanreotide, con l’uso di anticorpi monoclonali: viene interpretata come positiva in presenza di una reattività di membrana, per la cui valutazione è consigliabile l’uso di punteggi, secondo proposte pubblicate e validate (30).

Conclusioni
I requisiti minimi indispensabili in un esame istologico possono essere riassunti come segue:

• morfologia tumorale (tumore ben differenziato o scarsamente differenziato);
• immuno-istochimica positiva per CgA e SIN;
• proliferazione tumorale valutata con Ki-67 e indice mitotico.

In caso di materiale operatorio, è necessario integrare il referto anatomo-patologico con la valutazione di:

• angio-invasione;
• invasione peri-neurale;
• invasione locale: profondità d’invasione per i visceri e infiltrazione del parenchima esocrino nel pancreas;
• stadio secondo TNM.

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La determinazione dei marcatori serici non deve essere usata come prima linea per la diagnosi di NET, mentre il suo uso è appropriato per monitorare la risposta al trattamento e per il follow-up.
In fase diagnostica i marcatori devono quindi essere usati solo dopo:

• aver fatto la diagnosi di NET o in presenza di sospetto clinico molto forte
• avere escluso le possibili condizioni fisiologiche e patologiche di confondimento.

Cromogranina

Altri marcatori generali

Marcatori specifici

Test dinamici

Valutazione genetica

NETest (biopsia liquida multigenica dei tumori neuroendocrini)

Bibliografia

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Marco Caputo
Dipartimento Servizi di Diagnosi e Cura, AUSL 22 Regione Veneto, Bussolengo (VR)

La cromogranina A (CgA) è un marcatore serico di ampio uso per i NET, ma con alcuni limiti (1).
La CgA circola in differenti forme antigeniche e non è disponibile uno standard di calibrazione universale (2). I risultati ottenuti con metodiche RIA e IRMA sono grosso modo equivalenti (3), ma gli intervalli di riferimento sono variabili e i risultati ottenuti con dosaggi diversi non sono confrontabili.
I livelli di CgA possono aumentare in alcune condizioni patologiche (tabella) e nei soggetti sani dopo il pasto o dopo esercizio fisico. I livelli sono molto variabili nella popolazione generale (4) e possono mostrare un certo grado di sovrapposizione fra I pazienti con NET e I controlli. Di conseguenza il valore della CgA è scarso come prima linea diagnostica (2,4,5-9).

Gli inibitori di pompa protonica (PPI) aumentano I livelli di CgA (fino a 7 volte). L’effetto persiste per parecchi giorni dopo la sospensione dei PPI. Perciò il dosaggio di CgA dovrebbe essere eseguito dopo una sospensione di almeno 2 settimane (4,10). L’effetto degli anti-H2 è ancora controverso (11).

L’accuratezza diagnostica di CgA dipende da alcune variabili:

• estensione del tumore: la sensibilità è stata riportata del 60-100% nei metastatici e del 29-50% nei localizzati (4,7,12);
• tipo e localizzazione del tumore: sensibilità del 96% nei NET funzionanti e del 75% nei non funzionanti (6,13).

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Marco Caputo
Dipartimento Servizi di Diagnosi e Cura, AUSL 22 Regione Veneto, Bussolengo (VR)

Nel complesso questi marcatori hanno uso clinico limitato.

L’enolasi neurone-specifica (NSE) è un enzima presente nelle cellule di derivazione neuroectodermica. La sua presenza è stata riportata in carcinomi tiroidei e prostatici, neuroblastomi, microcitomi polmonari e feocromocitomi. L’utilità clinica di questo marcatore è scarsa, vista la bassa specificità (1). Si trovano livelli elevati di NSE nel 30-50% dei pazienti con NET, in particolare in quelli scarsamente differenziati. La sensibilità nella diagnostica dei NET può essere aumentata dalla combinazione di NSE con CgA (2).

Il polipeptide pancreatico (PP) è secreto da cellule insulari specializzate; inibisce la motilità intestinale e la secrezione pancreatica esocrina. Il dosaggio di PP è stato proposto nella diagnosi e monitoraggio dei NET pancreatici non funzionanti: in combinazione con CgA ha sensibilità fino al 93% (3). I livelli di PP possono aumentare nell’anziano, e in seguito a diarrea, abuso di lassativi, processi infiammatori intestinali e nefropatie croniche.

La subunità beta della gonadotropina corionica (ßhCG), glicoproteina sintetizzata dal sinciziotrofoblasto in gravidanza, può essere aumentata nei pazienti con NET pancreatico (4), ma è priva di utilità per questo uso clinico.

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Marco Caputo
Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura, Ospedale G. Fracastoro, Azienda ULSS20, Verona

Acido 5-idrossi-indolacetico
L’acido 5-idrossi-indolacetico (5-HIAA), iI principale metabolita urinario della serotonina, viene dosato sulle urine delle 24 ore con metodica HPLC. I risultati possono essere espressi in valori assoluti o come rapporto con l’escrezione di creatinina.
Alcune variabili pre-analitiche, soprattutto alimenti ricchi di serotonina o triptofano e farmaci, possono interferire con il metabolismo della serotonina (tabella 1). Questi prodotti devono essere evitati prima della raccolta urinaria (1): gli alimenti per almeno 72 ore, i farmaci per almeno 24 ore.

I valori normali di 5-HIAA variano da 2 a 8 mg/die, ma si possono trovare aumenti aspecifici (fino a 30 mg/die) in sindromi da malassorbimento come la celiachia e il morbo di Whipple (3-5).
Il dosaggio dell’escrezione urinaria di 5-HIAA ha sensibilità > 90% e specificità del 90% nei casi di sindrome carcinoide conclamata, in cui è solitamente > 90 mg/die (fino a 2000 mg/die). La sensibilità è però minore in assenza di sintomatologia (6,7).
Sono stati proposti dosaggi ematici della serotonina, di cui non è ben nota l’effettiva accuratezza. In realtà, si possono evidenziare falsi positivi dovuti a interferenze: liberazione di serotonina dalle piastrine o ingestione di cibi ricchi di serotonina o triptofano (7). Di conseguenza il dosaggio ematico della serotonina non è raccomandato nella pratica clinica.

Gastrina
La determinazione della gastrina riveste un ruolo chiave nella valutazione dei pazienti con clinica suggestiva per sindrome di Zollinger-Ellison (ZES).
Esistono diverse forme antigeniche circolanti di gastrina e alcun dosaggi del commercio rilevano solo la gastrina-17 (8).
Per ipergastrinemia si intende solitamente un valore di gastrina a digiuno > 100 pg/mL. Sarebbe necessario un dosaggio contemporaneo del pH gastrico su singolo campione per escludere una forma di ipergastrinemia secondaria: nella gastrite atrofica, anemia perniciosa o acloridria gli alti livelli di gastrina si associano a pH > 4. Invece una gastrinemia > 1000 pg/mL in presenza di pH gastrico < 2 è virtualmente diagnostica di ZES (tabella 2).

Alcuni farmaci (tabella 3) danno ipergastrinemia e dovrebbero essere sospesi per almeno 2 settimane prima del dosaggio (5, 9-13).

In generale, i livelli di gastrina sono maggiori nei NET pancreatici rispetto ai duodenali e sono proporzionali all’estensione tumorale (nei pazienti metastatici si possono osservare livelli estremamente alti). Però, nella maggior parte dei pazienti con ZES si trovano livelli di gastrina nell’ambito dei 150-1000 pg/mL, in parziale sovrapposizione con i livelli riscontrati nell’insufficienza renale, resezioni del piccolo intestino, antro ritenuto e durante trattamento con potenti anti-secretori gastrici (14). Nel caso di dubbio diagnostico, può essere utile il test alla secretina.

Insulina
Nei non diabetici il riscontro ripetuto di ipoglicemia sintomatica (< 60 mg/dL) deve far sorgere il sospetto di insulinoma. La diagnosi è confermata dalla presenza di insulinemia non soppressa in presenza di ipoglicemia.
Per escludere ipoglicemie spurie, la determinazione di laboratorio deve essere espletata entro breve tempo dal prelievo. Nei soggetti con leucocitosi è opportuno ripeterla aggiungendo prima del prelievo alla provetta un inibitore della glicolisi.
In presenza di episodi spontanei di grave ipoglicemia iperinsulinemica, è appropriata la determinazione contemporanea di peptide-C e ß-idrossibutirrato. Nel sospetto di ipoglicemia factizia, bisogna eseguire una ricerca urinaria delle sulfaniluree. Il dosaggio della proinsulina può completare il pannello (15): non è ampiamente disponibile, ma può portare alla diagnosi di insulinoma secernente forme immature di insulina.
In pazienti selezionati con iperinsulinismo endogeno, in cui si sospetti un’ipoglicemia autoimmune sulla base della coesistenza di disordini autoimmuni e della negatività dei test di diagnostica per immagini, si possono dosare gli anticorpi anti-insulina (16).
Se il paziente non è ipoglicemico al momento dell’osservazione, si deve eseguire il test del digiuno (32).

Altri marcatori specifici

Glucagone
Il glucagone subisce una rapida degradazione in vitro e quindi i campioni devono essere raccolti in provette contenenti aprotinina come anti-proteolitico e consegnati rapidamente al laboratorio. I risultati ottenuti in diversi laboratori possono essere molto diversi, per problemi di calibrazone e diversa cross-reazione con le differenti forme antigeniche della molecola.
Concentrazioni di glucagone > 1000 pg/mL sono virtualmente diagnostiche di glucagonoma (17). Alcuni pazienti affetti possono avere concentrazioni solo modicamente elevate, come si osservano in alcune condizioni: digiuno protratto in soggetti normali; insufficienza epatica, insufficienza renale, trauma, sepsi, pancreatite, chirurgia addominale, sindrome di Cushing.

Peptide intestinale vasoattivo (VIP)
Le concentrazioni di VIP sono molto basse nei soggetti sani. Un risultato > 75 pg/mL (da confermare con una seconda determinazione) associato a un quadro clinico suggestivo (sindrome di Verner-Morrison) consente la diagnosi di VIPoma (18,19).
Il dosaggio è disponibile solo in alcuni centri di terzo livello.

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Maria Vittoria Davì¹ & Chiara Martini^2
1UOC Medicina Interna D, Policlinico GB Rossi, AOUI Verona
²Clinica Medica 3^, Azienda Ospedaliera-Università di Padova

I test dinamici utilizzati nella diagnostica della sindrome di Zollinger-Ellison hanno lo scopo di confermare il sospetto clinico, laddove (in circa 2/3 dei casi) la determinazione della gastrinemia a digiuno (FSG) ricada in un range di elevazione lieve-moderata, che non è in grado di discriminare fra le molte altre cause non neoplastiche di ipergastrinemia, e la cui prognosi è sostanzialmente differente. Di frequente, infatti, vi è una sovrapposizione fra la FSG presente in tali condizioni e quella che si rinviene in corso di ZES. Solo un'ipergastrinemia severa (FSG > 10 volte il limite superiore di normalità = 100 pg/mL), in associazione ad un pH acido del succo gastrico (≤ 2), in presenza ovviamente di una clinica suggestiva, può supportare la diagnosi di ZES senza che sia necessario ricorrere a test dinamici e dopo aver escluso una sindrome dell'antro ritenuto (post-gastrectomia parziale). I test dinamici che sono stati proposti per la diagnosi di ZES sono il test alla secretina, il test al calcio, il pasto misto e il test al glucagone, ma solo per i primi 2 è stato raggiunto un livello di standardizzazione dei criteri diagnostici che ne consente l'utilizzo nella pratica clinica (1,2).
Per la diagnosi differenziale delle ipoglicemie, si utilizza il test del digiuno protratto.

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Maria Vittoria Davì¹ & Chiara Martini^2
1UOC Medicina Interna D, Policlinico GB Rossi, AOUI Verona
²Clinica Medica 3^, Azienda Ospedaliera-Università di Padova

Maria Vittoria Davì¹ & Chiara Martini^2
1UOC Medicina Interna D, Policlinico GB Rossi, AOUI Verona
²Clinica Medica 3^, Azienda Ospedaliera-Università di Padova

Maria Vittoria Davì¹ & Chiara Martini^2
1UOC Medicina Interna D, Policlinico GB Rossi, AOUI Verona
²Clinica Medica 3^, Azienda Ospedaliera-Università di Padova

Pasto standard
L'incremento fisiologico della gastrina in risposta a un pasto standard ricco di proteine (2 uova e toast) è ridotta nei pazienti affetti da gastrinoma. Tuttavia il test non appare in grado di discriminare fra la risposta tipica delle sindromi da ipergastrinemia di origine antrale e quella dei gastrinomi e per tale motivo non viene considerato clinicamente utile nella diagnostica della ZES (1).

Test al glucagone
Nei pazienti affetti da gastrinoma è stato dimostrato l'incremento paradosso della gastrina in risposta alla somministrazione ev di glucagone (20 µg ev in bolo, seguito da 20 µg/kg/h per 30' con prelievi ai tempi -3', -1', 3', 5', 7', 10', 15', 20', 30'). I criteri diagnostici di positività per questo test provocativo tuttavia non sono al momento attuale stabiliti, per la ridotta casistica sui cui è stato applicato e saranno necessari ulteriori studi per determinarne la reale efficacia diagnostica (2,3).

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Maria Vittoria Davì¹ & Chiara Martini^2
1UOC Medicina Interna D, Policlinico GB Rossi, AOUI Verona
²Clinica Medica 3^, Azienda Ospedaliera-Università di Padova

Angela Valentina D'Elia
Servizio di Genetica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

Circa il 5-10% dei GEP-NET ha una base ereditaria nell’ambito di una sindrome: MEN-1, malattia di von Hippel-Lindau (VHL), neurofibromatosi di tipo 1 (malattia di von Recklinghausen, NF1) e sclerosi tuberosa. Sono tutte patologie a trasmissione autosomica dominante (1).

MEN-1
I GEP-NET sono la seconda manifestazione più comune della MEN-1, riportata nel 30-70% dei casi nelle diverse casistiche (2,3). Si tratta soprattutto di forme non funzionanti.
Nell’80-90% delle forme familiari (4) e in circa il 42% delle sporadiche (5) si può identificare una mutazione germinale di MEN-1. La mutazione insorge denovo senza positività familiare in circa il 10% dei casi (6).
La valutazione genetica (con counseling consigliato) deve essere proposta al paziente indice e ai familiari di primo grado, anche se asintomatici (3). I familiari portatori della mutazione richiedono una sorveglianza per la diagnosi precoce dei tumori endocrini, mentre quelli che non sono portatori possono essere tranquillizzati.
Se non è possibile eseguire la valutazione genetica, gli individui a rischio devono essere sottoposti a valutazione periodica: vista la penetranza del ~100% e l’insorgenza precoce dell’iperparatiroidismo primario (7), i test di prima linea sono rappresentati dalla determinazione dei livelli serici di calcio e PTH.
Nella MEN-1 non è stata dimostrata correlazione fra genotipo e fenotipo (8,9), cioè individui con la stessa mutazione possono avere quadri clinici diversi.

Sindrome di von Hippel-Lindau
Nell’11-17% dei pazienti con VHL si riscontrano tumori endocrini pancreatici non funzionanti (10).
La penetranza della mutazione di VHL è quasi completa a 65 anni (11).
L’esame genetico rileva mutazioni virtualmente in tutti gli individui affetti (12) e deve essere proposto a tutti i pazienti con evidenza clinica di malattia e ai parenti di primo grado. Poiché lo screening oculistico per i soggetti a rischio inizia prima dei 5 anni, è suggerito lo studio molecolare anche nei bambini asintomatici (13,14).

Neurofibromatosi di tipo 1
Nell’1% dei pazienti con NF1 si rilevano GEP-NET (15).
NF1 dipende da una mutazione denovo in metà degli individui colpiti. La progenie di un individuo colpito ha il 50% di rischio di ereditare il gene NF1 alterato e le manifestazioni cliniche sono estremamente variabili anche all’interno della singola famiglia (16).
Nella pratica clinica non viene raccomandato lo studio molecolare: lo screening è utile solo negli individui che non corrispondono del tutto ai criteri diagnostici stabiliti dall’NIH.

Sclerosi tuberosa
In questi pazienti sono stati descritti alcuni casi di NET pancreatico (17-19).
La diagnosi è solitamente clinica e si rilevano mutazioni in circa l’85% degli individui che soddisfano i criteri per la diagnosi (20). In due terzi dei casi si tratta di una mutazione denovo.

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Elda Kara
SOC Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, AOU S. Maria della Misericordia, Udine

(aggiornato al 30/4/2021)

INTRODUZIONE
Nonostante i progressi nella classificazione, nelle indagini di diagnostica per immagini (morfologiche e funzionali) e nelle strategie terapeutiche innovative, il progresso nel campo del trattamento dei tumori neuroendocrini (NET) è stato limitato e condizionato dalla mancanza di conoscenze sulla biologia molecolare della malattia (1). Il carico di malattia, sia microscopico che macroscopico, è spesso sottostimato dalla diagnostica per immagini (2-4). Fondamentale per i clinici è riuscire a identificare tempestivamente la cosiddetta quota di “malattia invisibile” e identificare i tumori che saranno responsivi o meno a un determinato trattamento. Per soddisfare queste esigenze, è necessario sviluppare metodiche di imaging nuove ed accurate oppure marcatori biochimici più sensibili e specifici rispetto a quelli attualmente in uso.
Per questi motivi, l’attenzione in precedenza posta sull’istologia tumorale si è spostata anche sull’identificazione e quantificazione di prodotti tumorali circolanti, come ad esempio DNA tumorale, cellule tumorali, RNA messaggeri (mRNA) (1). Il NETest è la prima biopsia liquida per i NET, paragonabile a un’impronta trascrittomica, che racchiude in sè informazioni essenziali sulla biologia e sull’attività della malattia tumorale. Consiste nella ricerca in un campione di sangue periferico di mRNA circolanti importanti per la diagnosi e la gestione dei NET, mediante QT-PCR (quantitative polymerase chain reaction) e criteri REMARK (REporting of tumor MARKer studies) (5). La ricerca e la quantificazione dell’espressione di geni NET-relati nel sangue periferico fornisce una cosiddetta firma biologica (“biological signature”) della neoplasia, che può essere rivalutata ad intervalli temporali regolari, permettendo di definire lo status di malattia (ad esempio stabile o in progressione) e come la biologia tumorale può cambiare nel corso del follow-up (6-8).
L’analisi viene eseguita su sangue periferico trattato con EDTA e i risultati vengono espressi come un indice di attività (NETest score), che va da 0 a 100 (9-14).

In termini diagnostici questa firma biologica presenta una sensibilità/specificità del 90-97% (11), con risultati (espressi come Area Under Curve, AUC = 0.95-0.98) superiori a quelli di altri marcatori come cromogranina A (AUC = 0.64) e neurokinina A (AUC = 0.63) (11,15).
Il NETest può essere usato anche per determinare il grado di attività biologica tumorale che viene suddivisa in tre categorie (6,11,13,16):

• bassa attività ≤ 40%;
• attività intermedia 41-79%;
• alta attività (tumore biologicamente aggressivo) 80-100%.

Le ultime due categorie sono state associate con scarsa sopravvivenza libera da malattia (progression-free survival, PFS) e non responsività ai trattamenti eseguiti (12).
Alimentazione, età, sesso, etnia e trattamenti anti-acidi non interferiscono con i risultati del test (17,18), che hanno dimostrato alta riproducibilità (11).
Purtroppo il NETest non ha ancora ampia applicazione al di fuori di un ambito di ricerca.

CAMPI D’APPLICAZIONE DEL NETEST

Diagnostica (NET del piccolo intestino, del pancreas, bronco-polmonari, feocromocitoma e paragangliomi)

Localizzazione della malattia macroscopica e correlazione con l’imaging
In letteratura è stata già valutata e validata la concordanza tra la biopsia liquida NETest e le indagini di diagnostica per immagini (19): la concordanza è del 92% per TC/RM, del 94% per l’imaging funzionale e del 96% considerando tutte le metodiche (12,19,20). In caso di malattia macroscopicamente visibile il risultato del NETest è stato 100%, in accordo con le indagini di radiologia e paragonato al 98% con la PET-TC con Gallio (19). Alla luce di tali dati, l’utilità clinica della biopsia liquida riguarda non solo il riconoscimento accurato della malattia macroscopica, ma anche la riduzione dell’esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti.

Localizzazione della malattia microscopica o occulta
Il mancato riconoscimento per tempo della micro-malattia metastatica (occulta) comporta un ritardo nel trattamento, che, soprattutto nel caso delle micro-metastasi epatiche, può influenzare negativamente l’esito del paziente. A differenza delle metodiche di diagnostica per immagini, che hanno limiti di risoluzione spaziale (< 2-4 mm per TC/RM, 5 mm per PET-TC con Gallio), i trascritti circolanti dei geni NET-relati possono identificare anche una malattia “invisibile” (11). I dati in letteratura confermano che il NETest può identificare la malattia metastatica occulta epatica non riconosciuta con l’imaging e con i marcatori biochimici (21) e può monitorare la progressione di malattia e la risposta alle terapie (radiorecettoriale – PRRT – e con analoghi della somatostatina – SSA) (21). Inoltre, il NETest può riconoscere la malattia 6-24 mesi prima della positivizzazione dell’imaging, permettendo così un adeguamento tempestivo della strategia terapeutica.

Monitoraggio dell’efficacia delle terapie e del follow-up (GEP NET e NET bronco-polmonari)

Valutazione della radicalità chirurgica e localizzazione della malattia residua
La valutazione del NETest prima e dopo la chirurgia toracica per NET bronco-polmonari fornisce informazioni sulla radicalità chirurgica, sulla persistenza e sulla recidiva di malattia (22).
Analogamente la valutazione del NETest prima e dopo la chirurgia dei GEP NET aiuta il riconoscimento precoce della malattia residua o della recidiva. In uno studio prospettico di 35 pazienti la cromogranina A non ha dimostrato correlazione con lo stato di malattia dopo chirurgia R0, mentre il NETest è risultato compatibile con persistenza di malattia già a un mese dalla chirurgia, con un quadro di imaging che si è positivizzato a 6 mesi dalla chirurgia (23).

Valutazione della PRRT
I pazienti con imaging funzionale positivo per la presenza dei recettori della somatostatina rispondono solo in parte alla PRRT (24). I livelli del NETest nei pazienti sottoposti a PRRT correlano con alta accuratezza (94%) con la risposta al trattamento: diminuiscono dell’88% nei responder e aumentano del 90% nei non responder (10). Le variazioni del NETest score durante PRRT erano in accordo con la valutazione della risposta mediante i criteri RECIST, mentre i livelli di cromogranina A sono risultati concordanti solo nel 24% dei casi (10).
Dato che l’espressione dei recettori della somatostatina si basa su una valutazione molto soggettiva e non particolarmente accurata nel predire l’efficacia della PRRT, per stratificare questi pazienti è stato sviluppato un quoziente genomico predittivo positivo su sangue (PPQ). Il PPQ si basa sui livelli di Ki67 e sui livelli circolanti periferici di geni del metaboloma NET e di fattori di crescita (10). Geni e fattori di crescita selezionati sono inerenti allo stress ossidativo, al metabolismo e all’ipossia cellulare (25-27). L’alta espressione di questi geni nel sangue probabilmente identifica tumori radio-sensibili, visto il ruolo di ipossia, stress ossidativo e mancata riparazione dei danni al DNA che caratterizzano la risposta alle radiazioni (28). I livelli del NETest e la valutazione del PPQ hanno dimostrato alta accuratezza (> 90%) nel predire l’effetto della PRRT e nel monitoraggio del trattamento (10).

Valutazione della terapia con SSA
Il NETest valuta accuratamente l’efficacia della terapia con SSA, a prescindere dal tipo di analogo usato, octreotide o lanreotide (1). In uno studio prospettico in cieco il NETest è stato messo a confronto con cromogranina A come predittore di progressione di malattia in corso di SSA: è emerso che solo il NETest poteva predire tale progressione (p < 0.0002), mentre la cromogranina A non aveva valore predittivo (16). Da notare che le variazioni dei livelli ematici dei trascritti precedevano la variazione del quadro radiologico.

Follow-up a lungo termine
Uno studio retrospettivo di coorte ha documentato l’utilità del NETest in termini prognostici e di predittività per i GEP-NET; di fatto, la progressione di malattia è stata documentata radiologicamente dopo un anno dall’incremento dei valori del NETest (13). Valori di NETest > 40% in soggetti considerati stazionari avevano un valore predittivo del 100% per progressione di malattia, mentre un valore basale di NETest < 40% si è dimostrato un accurato indice di stabilità di malattia a 5 anni (100%). Ai fini del follow-up, i livelli di cromogranina A non sono stati di alcuna utilità in termini prognostici e di predittività.
L’utilità del NETest nella gestione dei NET è stata valutata anche in uno studio prospettico (12). In caso di atteggiamento watch-and-wait, un NETest score basso indirizzava verso un atteggiamento conservativo e tutti i pazienti hanno dimostrato stabilità al follow-up a 12 mesi. Nel gruppo dei pazienti con alto NETest score si è optato per interventi terapeutici e al follow-up a 12 mesi tutti i pazienti hanno dimostrato una malattia stabile (documentata radiologicamente oppure con riduzione dei sintomi). Quest’ultimo gruppo ha avuto una PFS di 3 mesi, statisticamente inferiore rispetto a quella del gruppo con NETest score basso (p < 0.0001). I livelli di cromogranina A non sono risultati dirimenti nel processo decisionale sulla strategia terapeutica dei pazienti. Infine, si è osservata una riduzione di circa il 40% nell’utilizzo dell’imaging nei pazienti con basso NETest score.

CONCLUSIONI
La strategia gestionale dei NET basata sulle informazioni della biopsia tissutale e sui livelli sierici di cromogranina A va oggi rivista. La biopsia è un prelievo random in un tumore spesso molto eterogeneo, è invasiva e le sue informazioni possono perdere rilevanza nel corso del tempo, con l’evoluzione della malattia tumorale e con i trattamenti eseguiti. Informazioni sulla complessità e l’evoluzione della biologia molecolare del tumore ottenute in tempo reale da un semplice prelievo di sangue periferico renderebbero possibile un approccio personalizzato, appropriato e tempestivo per ogni paziente. Probabilmente le future strategie diagnostiche e di gestione dei NET si baseranno soprattutto sull’associazione delle metodiche di imaging funzionale con l’analisi del trascrittoma tumorale eseguito su sangue periferico.

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Anna Crescenzi
Anatomia Patologica, Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale (RM)

Per la diagnosi, classificazione e stadiazione dei NET è indispensabile la valutazione del patologo.

CRITERI MORFOLOGICI

I NET presentano un’ampia variabilità morfologica (1). I tumori ben differenziati mostrano aspetto organoide, che va da nidi solidi a un aspetto micro o macrotrabecolare giriforme. Si osserva solitamente una ricca vascolarizzazione sinusoidale. Possono essere presenti fibrosi stromale, depositi amiloidi e calcificazioni. Si possono visualizzare aree di necrosi come grosse aree simil-infartuali o foci puntiformi nel centro di nidi neoplastici.
Indipendentemente dalle modalità di crescita, le cellule dei NET hanno aspetto citologico simile: sono di piccole o di medie dimensioni, di forma tondeggiante o ovalare, con citoplasma eosinofilo, lievemente granulare. I nuclei sono solitamente centrali, abbastanza uniformi, con cromatina finemente dispersa (aspetto a sale e pepe). Raramente le cellule neoplastiche hanno aspetto plasmacitoide per la localizzazione eccentrica del nucleo. I nucleoli sono solitamente poco visualizzabili o assenti. Si possono evidenziare globuli ialini intra-citoplasmatici e pseudo-inclusi nucleari.
I carcinomi poco differenziati sono costituiti da cellule piccole o medio-grandi con aspetti di alta sdifferenziazione (marcate atipie nucleari, necrosi multifocale, alto indice mitotico) e crescita diffusa, talvolta con aspetti organoidi.
I campioni citologici, che talvolta sono l’unico materiale diagnostico disponibile, possono lasciare dei dubbi per la gestione clinica. La citologia è in grado di distinguere efficacemente i NET ben differenziati dai carcinomi neuroendocrini (NEC) scarsamente differenziati, ma la distinzione fra i tumori di grado basso e intermedio può essere impossibile. L’accuratezza diagnostica delle tecniche di aspirazione può essere limitata per le piccole dimensioni dei campioni, la riproducibilità subottimale e il rischio di possibile contaminazione da parte dei tessuti adiacenti. La citologia sta comunque conquistando un ruolo sempre maggiore nella diagnosi dei tumori duodeno-pancreatici. La tecnica di campionamento con ago sottile in eco-endoscopia è attendibile, con specificità di circa il 75%, sensibilità dell’87%, accuratezza dell’89%, valore predittivo positivo del 93% e valore predittivo negativo del 60% (2-4).

IMMUNO-ISTOCHIMICA E TECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE

Possono essere impiegate con diversi obiettivi.

Differentiazione neuroendocrina
Nella diagnosi dei NET i marcatori immunoistochimici utili sono la sinaptofisina (marcatore associato alle piccole vescicole) e la cromogranina A (CgA, marcatore associato ai grossi granuli secretori). Per confermare la diagnosi di NEC è richiesta la colorazione con entrambi questi marcatori, perché la CgA può essere negativa (5). Non è raccomandata l’immunoistochimica di routine per gli ormoni peptidici e le bioamine. La specificità e l’utilità clinica di altri marcatori (PGP.9.5, NSE, CD56, NSP-55) è assai dubbia.

Marcatori di prognosi
Oltre al Ki-67 ne sono stati proposti numerosi altri (CK19, CD117, CD99, p53, Her/2, CEACAM1, E-cadherin, β-catenin, hHAS-1, FGF13, PLGF, PAX-8, PTEN) ma nessuno è attualmente raccomandato per la pratica clinica. Neanche la ricerca delle cellule tumorali circolanti o l’uso dei microRNA è indicato per l’uso routinario (6,7).

Marcatori di primitività
Possono essere utili nel capire l’origine di lesioni metastatiche a primitività ignota. I più utili sono (8):

• TTF-1, indicativo di origine polmonare o tiroidea;
• serotonina e CDX-2, indicativi di origine intestinale;
• PAX-8 e istidina-decarbossilasi, indicativi di origine pancreatica;
• xenina, indicativa di origine duodenale.

Marcatori predittivi di risposta a trattamenti specifici
Non sono indicati per la pratica routinaria. Comprendono (8):

• recettore 2A per la somatostatina (SSTR2A, determinazione immunoistochimica a livello della membrana cellulare): per la pianificazione di un trattamento con analoghi della somatostatina. Il patologo può eseguire tale ricerca su mRNA estratto da campioni freschi o congelati di neoplasie o da materiale di archivio fissato ed incluso in paraffina. La determinazione si può effettuare con tre metodiche:
  • autoradiografia con tracciante radiomarcato che viene cimentato direttamente con una sezione di tessuto fresco (metodica sofisticata e costosa);
  • identificazione dell’mRNA specifico per i sottotipi recettoriali a mezzo di reazione polimerasica  a catena (RT-PCR, tecnica sofisticata e dispendiosa);
  • identificazione del recettore con anticorpi specifici, utilizzando tecniche standard di immuno-istochimica che si propongono come la migliore metodica di scelta per l’impiego clinico;
• molecole della via di segnale Akt/mTOR (PIK3, PTEN, TSC2): per il trattamento con everolimus;
• timidilato-sintetasi: per il trattamento con anti-folati;
• ERCC-1: per il trattamento con platino;
• topoisomerasi IIα: per il trattamento con etoposide;
• eventi epigenetici, come la metilazione del promotore di MGMT: per il trattamento con alchilanti.

IL REFERTO PATOLOGICO

Modalità e tempistica dei prelievi bioptici o citologici devono essere pianificati da un team multidisciplinare.
Al patologo devono essere fornite informazioni accurate, che comprendono dati clinici, risultati degli esami biochimici e strumentali (9).
Il referto patologico ideale dovrebbe comprendere:

• descrizione macroscopica del campione;
• misurazione del tumore nelle 3 dimensioni;
• descrizione degli aspetti cellulari e dell’architettura istologica;
• differenziazione: ben differenziato o scarsamente differenziato;
• risultati immunoistochimici: CgA e sinaptofisina sempre, SSTR2A se appropriato;
• Ki-67 e conta mitotica;
• radicalità della resezione, distanza del margine tumorale dal margine di resezione, profondità di invasione tumorale;
• segni di malignità: invasione angio-linfatica e/o peri-neurale, necrosi, infiltrazione della capsula e/p della parete gastrointestinale e/o dei tessuti circostanti;
• numero di linfonodi esaminati e di metastasi linfonodali; presenza di micrometastasi; dimensione della metastasi maggiore;
• eventuale presenza di metastasi a distanza;
• attività funzionale (se appropriata).

Il referto dovrebbe concludersi con la diagnosi e la classificazione della lesione (come NET G1-G2 o NEC G3) in relazione agli indici proliferativi (Ki-67 e conta mitotica) secondo i criteri WHO e la stadiazione (specificando il sistema di stadiazione adottato).

Il referto minimo relativo a un campione (sia di tumore primitivo che metastatico) dovrebbe comprendere (10):

• sito;
• diagnosi (p.e. neoplasia neuroendocrina pura);
• differenziazione: buona o scarsa;
• proliferazione: G1, G2 o G3.

BIBLIOGRAFIA

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Ecografia, TC multislice e RM

Metodiche medico-nucleari basate sulla somatostatina

PET/TC con altri marcatori

Esofagogastroduodenoscopia

Eco-endoscopia (EUS), EUS-FNA

Diagnostica endoscopica del tenue

Pancolonscopia

Giancarlo Bizzarri
UOC di diagnostica per immagini, Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale (RM)

Ecografia
L’ecografia transaddominale è una metodica non invasiva, poco costosa, rapida e sicura. L’accuratezza è però operatore-dipendente è la sensibilità è bassa (13-27%), soprattutto in confronto alle migliori prestazioni di TC e RM (1), anche se è stata riportata una capacità diagnostica del 39% per i NET pancreatici (2,3).
L’ecografia con contrasto (CEUS) permette l’identificazione di lesioni ipervascolarizzate, anche in caso di circolazione intra-tumorale a basso flusso, come nei NET pancreatici non funzionanti. Perciò la CEUS è significativamente superiore all’ecografia B-mode, sia nel rilevare NET pancreatici non funzionanti che nell’evidenziare metastasi epatiche, visualizzate come lesioni disomogenee che prendono il contrasto (3-5), con sensibilità dell’82% (6,7).
L’ecografia può infine rilevare complicanze della malattia avanzata (come la stenosi biliare) e guidare l’impiego di procedure diagnostiche o terapeutiche (8).
L’eco-endoscopia sarà oggetto di un altro capitolo.

TC multislice
È considerata la modalità di diagnostica per immagini di prima scelta per la diagnosi, stadiazione e follow-up dei NET. In confronto alla TC convenzionale, permette miglior risoluzione spaziale e tempi di esecuzione più rapidi. Sensibilità e specificità sono aumentate dallo scanning multifase. Le immagini devono essere acquisite sia in condizioni basali che dopo la somministrazione di mezzo di contrasto, nelle fasi arteriosa, portale e di equilibrio.
I NET pancreatici non funzionanti e le metastasi epatiche da NET appaiono come lesioni ipervascolarizzate. Nella valutazione dei NET pancreatici non funzionanti, la combinazione delle immagini acquisite in fase arteriosa dominante e in fase venosa portale migliora la rilevazione del tumore primitivo e delle metastasi epatiche (3).
La tecnica ha dimostrato sensibilità media del 73% (63-82%) e specificità media del 96% (83-100%) per i NET pancreatici, mentre i valori per le metastasi epatiche sono stati rispettivamente 82% (78–100%) e 92% (83–100%)(9-11).
Nel caso si sospetti una piccola lesione ileale, si può eseguire un’enterografia TC, distendendo il viscere con un’abbondante quantità di mezzo di contrasto orale neutro o a bassa attenuazione (12-14). Sensibilità e specificità della metodica variano rispettivamente fra 50 e 85% e fra 25 e 97%.
Vista l’esposizione a radiazioni ionizzanti, l’uso della TC deve essere individualizzato, specialmente nei giovani.

RM
Anche questa metodica permette ottima risoluzione spaziale con la possibilità di acquisizioni e ricostruzioni multiplanari e di esami multifase dopo somministrazione di mezzo di contrasto.
Oltre all’assenza di radiazioni ionizzanti, un vantaggio della RM rispetto alla TC è la differenza intrinseca di segnale fra la neoplasia e il parenchima sano. Questa caratteristica viene ulteriormente accentuata nelle sequenze in diffusione protonica. Al contrario, gli svantaggi della RM sono il costo maggiore, la minore disponibilità delle apparecchiature e i tempi di acquisizione più lunghi; inoltre la maggior necessità di cooperazione da parte del paziente.
Anche alla RM, i NET mostrano le stesse caratteristiche contrastografiche della TC. Anche i mezzi di contrasto con Gadolinio così come i mezzi di contrasto iodati, non possono essere utiilizzati nei pazienti con insufficienza renale avanzata.
La RM ha una particola sensibilità nel rilevare lesioni metastatiche a livello di fegato, tessuti molli e sistema nervoso centrale (1,2). TC multifase e RM hanno efficacia simile nella rilevazione di tumori insulari, se si usano sequenze in T1 con saturazione del grasso e ritardate.
Nella pratica clinica, la RM deve essere usata quando i risultati della TC non sono dirimenti o c’è controindicazione all’uso del contrasto iodato (2). Vista l’assenza di esposizione a radiazioni, la RM viene utilizzata, in associazione all’ecografia, come modalità di screening nei giovani o nella sorveglianza a lungo termine (15).

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Annibale Versari
Servizio di Medicina Nucleare, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

Fino all’80% dei NET esprime i recettori SSTR2 e SSTR5, rendendo possibile la diagnostica per immagini con analoghi radiomarcati della somatostatina.
Il più comune analogo è ¹¹¹In-pentetreotide (disponibile commercialmente con il nome di Octreoscan®), usato per immagini scintigrafiche, SPECT e SPECT/TC (1,2). Si somministra per via ev (attività 120-220 MBq), con successiva acquisizione di immagini planari o SPECT a 4 e 24 ore. I moderni sistemi ibridi di acquisizione come la SPECT/TC consentono una registrazione contemporanea di immagini morfologiche e funzionali, che migliora la localizzazione delle lesioni (3).
Vista l’alta affinità per SSTR2, l’Octreoscan® permette una maggiore percentuale di visualizzazione delle lesioni NET in confronto alla diagnostica per immagini convenzionale, con una sensibilità che varia dal 67% a quasi il 100% (4-9) (fig 1).

Figura 1. NET ileale visualizzato all'Octreoscan

Tra gli altri analoghi radiomarcati della somatostatina, il ⁶⁸Ga-DOTA-D-Phe1-Tyr3-octreotide (DOTATOC) lega SSTR2 e 5 con affinità maggiore rispetto all’Octreoscan (10). Vista la migliore risoluzione spaziale (3-5 mm) e la migliore quantificazione della captazione del tracciante offerta dalla PET in confronto alla scintigrafia, PET e soprattutto PET/TC con ⁶⁸Ga-DOTATOC danno significativi vantaggi soprattutto negli organi con alta captazione fisiologica (come il fegato) e in caso di lesioni piccole (< 15 mm)(11-13)(fig 2-4). Inoltre il ⁶⁸Ga-DOTATOC si è dimostrato superiore a TC e scintigrafia ossea nella rilevazione di metastasi ossee da NET (14). Risultati simili sono stati ottenuti con l’imaging PET usando altri peptidi marcati con ⁶⁸Ga, come ⁶⁸Ga-DOTATATE e ⁶⁸Ga-DOTANOC)(15-20).
La PET/TC con analoghi marcati con ⁶⁸Ga dà ottimi risultati, sia in termini di accuratezza diagnostica che di impatto sulla clinica (21-24). Di conseguenza questa procedura è raccomandata per l’uso routinario. Anche se la PET/TC con ⁶⁸Ga è ancora disponibile solo in un numero limitato di centri, è auspicabile che il suo uso si diffonda maggiormente.

Figura 2. NET dello stomaco. In alto a sinistra immagine TC assiale, a destra immagini PET con ⁶⁸Ga-DOTATOC (assiale in alto e sagittale in basso), in basso a sinistra immagine di composizione PET/TC

Figura 3. NET del cieco. In alto a sinistra immagine TC assiale, a destra immagini PET con ⁶⁸Ga-DOTATOC (assiale in alto e sagittale in basso), in basso a sinistra immagine di composizione PET/TC

Figura 4. PET con ⁶⁸Ga-DOTATOC che dimostra NET ileo metastatico

Le indicazioni cliniche per le metodiche medico-nucleari basate sugli analoghi della somatostatina nei NET sono (25):

• localizzazione del tumore primitivo;
• stadiazione;
• ristadiazione (rilievo della malattia residua, recidiva o in progressione);
• valutazione dello stato funzionale dei recettori SSTR2 (i pazienti con intensa positività hanno maggiore probabilità di rispondere alla terapia con analoghi);
• monitoraggio della risposta alla terapia;
• selezione dei pazienti per la terapia radiorecettoriale.

Poiché la terapia con analoghi della somatostatina può teoricamente interferire con la captazione dell’analogo radiomarcato, alcuni raccomandano una sospensione della terapia con gli analoghi long-acting per 1-2 mesi o il passaggio intermedio a un analogo a breve durata d’azione (octreotide sc) (25).

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Angelina Filice & Annibale Versari
Struttura Complessa di Medicina Nucleare, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia

(aggiornato al 14 giugno 2021)

Introduzione
La medicina nucleare ha un ruolo centrale nella gestione dei pazienti con neoplasie neuroendocrine (NEN), sia in diagnostica che in terapia. Il meccanismo che viene storicamente utilizzato in queste neoplasie è quello ben noto del legame con i recettori della somatostatina (SSTR). Mentre è chiaro nelle NEN il ruolo dell’imaging recettoriale, ¹¹¹In-Octreoscan e ⁶⁸Ga-DOTA-peptide PET/TC, nelle diverse fasi di stadiazione, valutazione dell’espressione recettoriale, ristadiazione, selezione dei pazienti per la terapia radio-recettoriale (PRRT) ecc, più controverso e dibattuto è il ruolo di altri traccianti impiegati in questo ambito in medicina nucleare.

Ruolo del ¹⁸F-Fluorodesossiglucosio (¹⁸F-FDG) nelle NEN
Negli studi iniziali, la ¹⁸F-FDG PET/TC veniva tradizionalmente ritenuta di minore utilità nella gestione dei pazienti con NEN, a causa di una bassa captazione nei tumori neuroendocrini (NET) ben differenziati di basso grado (1). Parallelamente emergeva però anche il concetto che la captazione del ¹⁸F-FDG è più alta nei NET di alto grado, per cui è stato proposto l’utilizzo della ¹⁸F-FDG PET/TC nei pazienti con NET metastatici (2,3). Nel corso degli anni l’interesse per la ¹⁸F-FDG PET/TC è progressivamente aumentato, ed essa riveste attualmente un ruolo fondamentale in diagnostica, in particolare nella fase di stadiazione (vedremo successivamente in quali casi), ristadiazione e scelta del trattamento più appropriato. Come noto, inoltre, le NEN  sono eterogenee, per cui la combinazione delle immagini recettoriali ottenute con ⁶⁸Ga-DOTA-peptide e metaboliche con ¹⁸F-FDG in PET/TC è risultata utile per valutare la complessità di tali neoplasie, in particolare per una migliore valutazione nei tumori di grado intermedio e alto (figura 1-2) (4).

Figura 1
A: Paziente con duplice localizzazione di NET pancreatico (Ki67, rispettivamente 10% e 3%, G2 sec. WHO 2010). ⁶⁸Ga-DOTATOC PET/TC Ipercaptazione a carico della regione cefalo-pancreatica, di alcuni linfonodi  addominali peri-pancreatici e di 2 aree epatiche.
B: ¹⁸F-FDG PET/TC. Modesta e disomogenea ipercaptazione cefalo-pancreatica e linfonodale peri-pancreatica.

Figura 2
GEP-NET (Ki67 20%). Captazione diffusa di entrambi i traccianti (A ¹⁸F-FDG PET/TC; B ⁶⁸Ga-DOTATOC PET/TC), con estesa metastatizzazione epatica e scheletrica.

Diversi  studi hanno confermato che la ¹⁸F-FDG PET/TC è una tecnica accurata per la stadiazione dei NET di alto grado (Ki-67 ≥ 10-15%) (5,6). Come riportato nelle più recenti linee guida dell’European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS), con l'aumento dell’indice di proliferazione e quindi dell’aggressività tumorale, le lesioni generalmente diventano più avide di ¹⁸F-FDG. La ¹⁸F-FDG PET/TC ha quindi un ruolo importante in particolare per lo studio dei NET G3 e dei NET G2 con indice di proliferazione più alto, che rispetto ai NET di basso grado generalmente hanno un metabolismo del glucosio più elevato e una minore espressione dei SSTR (7). Diversi studi hanno inoltre evidenziato un significato prognostico di questo esame nelle NEN: i pazienti con ¹⁸F-FDG PET/TC positiva hanno prognosi peggiore (5,7-9). Un lavoro riporta i dati di 60 pazienti con NET pancreatico  sottoposti a ¹⁷⁷Lu-PRRT, in cui la ¹⁸F-FDG PET/TC, positiva al basale in 55 pazienti, è risultata essere un fattore prognostico indipendente (PFS mediana 21.1 mesi nei pazienti con ¹⁸F-FDG PET/TC positiva e 68.7 mesi nel gruppo con ¹⁸F-FDG PET/TC negativa) (10).
Recentemente sono stati pubblicati i risultati del meeting EANM Focus 3. In questo incontro è stato raggiunto un consenso sull'utilizzo della ¹⁸F-FDG PET/TC nel carcinoma neuroendocrino, nei G3 NET e nei G1-G2 NET con lesioni non corrispondenti (ovvero esame radiologico positivo/⁶⁸Ga-DOTA-peptidi PET/TC negativo) o con rapida progressione. Inoltre, per i pazienti con NET non resecabile o  disseminato candidati a PRRT, i partecipanti al panel hanno raccomandato la ¹⁸F-FDG PET/TC prima del trattamento nei pazienti con NET G2 e G3, complementare all'imaging SSTR, per escludere pazienti con lesioni non corrispondenti e come fattore prognostico (11).

¹⁸F-Diidrossifenilalanina (¹⁸F-DOPA) PET/TC
Diversi studi hanno riportato risultati promettenti sull’impiego in PET/TC dei precursori delle amine, come la ¹⁸F-DOPA (12-16). La ¹⁸F-DOPA PET/TC viene però utilizzata ancora poco nella pratica clinica, visti difficoltà di sintesi, costi e accuratezza diagnostica inferiore rispetto ai traccianti recettoriali. Trova il suo impiego soprattutto nelle NEN ben differenziate con espressione di SSTR bassa/variabile (feocromocitoma, neuroblastoma, carcinoma midollare della tiroide) o per caratterizzare lesioni che si localizzano nella  sede di fisiologica captazione del ⁶⁸Ga-DOTA-peptide. Infine, anche se la ¹⁸F-DOPA non ha un ruolo nella teragnostica, durante la valutazione prima della PRRT può identificare lesioni che non esprimono o esprimono solo debolmente gli SSTR e predire una risposta al trattamento scarsa o assente. Allo stesso modo, nel contesto post-terapeutico, ¹⁸F-DOPA può essere utile nell'identificazione della comparsa di nuove lesioni o nell’identificare progressione di malattia (17).

Nuovi radio-farmaci promettenti
Il successo dei traccianti radio-recettoriali ha spianato la strada agli studi su altri radio-farmaci, per lo più a impiego sperimentale, a base di peptidi che hanno come bersaglio, ad esempio, i recettori della colecistochinina 2, il peptide di rilascio della gastrina, la neurochinina-1 e la chemochina-4 della famiglia C-X-C. Sono stati inoltre pubblicati studi interessanti sull’impiego in PET/TC nei NET di altri precursori delle amine, quali 5-idrossi-L-triptofano (14,18,19), marcati con ¹⁸F e ¹¹C.
Sono ancora sperimentali radio-farmaci che legano il recettore di GLP-1 per la localizzazione degli insulinomi (20).
Un ulteriore interessante sviluppo è avvenuto, infine, negli ultimi anni sugli antagonisti dei SSTR. Questi composti non sono internalizzati nelle cellule bersaglio dopo il legame ai  recettori di superficie e si legano a un numero maggiore di siti. Rispetto agli agonisti, i primi studi hanno dimostrato una maggiore captazione del tumore, una ritenzione più prolungata e una ridotta radioattività negli organi sani (21). Il principale vantaggio dell'utilizzo di antagonisti sembra quindi la possibilità di ottenere una maggiore captazione del tumore rispetto al fondo, soprattutto nel fegato, con conseguente più facile individuazione delle lesioni secondarie. In particolare, in uno studio di fase 2 con l'antagonista ⁶⁸Ga-OPS202 su 12 NEN pancreatiche, è stato osservato un aumento significativo del rapporto tumore /fegato rispetto a ⁶⁸Ga-DOTATOC (22).

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Debora Berretti
Gastroenterologia, Azienda Ospedaliero - Universitaria "S. Maria della Misericordia", Udine

L’ecoendoscopia (EUS) permette di effettuare un’ecografia ad alta risoluzione della parete del tubo digerente (esofago, stomaco, duodeno, retto) e delle strutture adiacenti ad esso (mediastino, pancreas, vie biliari), mediante l’utilizzo di un endoscopio digestivo (simile al gastroscopio), alla cui estremità è stato applicato un piccolo trasduttore ecografico. Gli strumenti di ultima generazione, a scansione settoriale, permettono anche di effettuare agoaspirazioni eco-guidate (FNA) per eseguire un esame citologico, biochimico o immunoistochimico delle lesioni visualizzate.
L’esame richiede come preparazione il digiuno di 8 ore e ha durata variabile da 15 a 30 minuti; è ben tollerato grazie alla sedo-analgesia somministrata ed è sicuro. Infatti, è basso (0.5-1.5%) il rischio di complicanze legate principalmente alla EUS-FNA (emorragia, infezione, perforazione, pancreatite, seeding).
Le principali indicazioni a eseguire l’EUS sono:

• stadiazione loco-regionale delle neoplasie del tubo digerente;
• diagnosi differenziale delle lesioni sotto-epiteliali del tubo digerente;
• diagnosi differenziale delle lesioni solide pancreatiche;
• diagnosi differenziale delle lesioni cistiche pancreatiche;
• ricerca delle precoci alterazioni associate alla pancreatite cronica;
• ricerca di calcoli nel coledoco;
• diagnosi e stadiazione loco-regionale delle neoplasie della via biliare extra-epatica;
• stadiazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule;
• eco-endoscopia operativa.

Controindicazione relativa è la gastro-resezione.

L’ecoendoscopia può essere utile nel determinare la profondità di invasione del tumore nella parete gastrica ed è raccomandata prima della resezione endoscopica di NET gastrici di tipo 1 e 2 se di dimensioni > 1-2 cm e anche per escludere eventuali metastasi linfonodali tramite conferma tissutale tramite agoaspirato (1). Il suo ruolo è invece ancora controverso nella diagnosi dei piccoli NET duodenali.
L’EUS è molto utile nella valutazione pre-trattamento dei NET rettali; infatti, tramite la determinazione del T e la presenza o meno di metastasi linfonodali ci fornisce informazioni importanti per quanto riguarda la scelta del trattamento più corretto (endoscopico vs chirurgico) (2,3).
L’EUS è una metodica molto efficace per l’identificazione e la stadiazione dei NET pancreatici funzionanti e non, soprattutto se piccoli o multipli come nella MEN-1 o nella VHL. I NET pancreatici appaiono di solito come lesioni ipoecogene, ben definite, ipervascolarizzate. Nei tumori di maggiori dimensioni sono frequenti alterazioni cistiche, calcificazioni e necrosi. Nel caso di sospetto insulinoma, l’approccio diagnostico migliore si è dimostrato l’utilizzo combinato dell’EUS e della TC multidetector (4). Inoltre, è utile la possibilità di ottenere campioni tissutali con l’agoaspirato per la conferma diagnostica prima della chirurgia.
L’EUS-FNA, pur essendo una metodica invasiva, operatore-dipendente e non disponibile in tutti i centri, presenta una sensibilità elevata (79-100%) con un PPV vicino al 100% (5,6). In uno studio caso-controllo l’EUS si è dimostrata accurata e costo-efficace se utilizzata precocemente nel work-up pre-operatorio, riducendo la necessità di ulteriori indagini invasive e il consumo di risorse (7), con un basso tasso di complicanze (< 1%). Inoltre, è dimostrata una buona correlazione tra la citologia ottenuta con FNA e l’istologia finale dopo chirurgia (8). Anche in caso di NET identificato chiaramente da altre tecniche di imaging, la EUS può fornire informazioni estremamente utili ai fini della pianificazione del tipo di intervento chirurgico, precisando il rapporto tra il tumore, le strutture vascolari adiacenti e il dotto di Wirsung (9).

Eco-endoscopia radiale: piccola formazione ipoecogena di 5.5 mm contenuta all’interno della sottomucosa (III strato iperecogeno) (gastrinoma)

Metastasi linfonodale peri-pancreatica di 15.7 mm dal gastrinoma del'immagine precedente

Eco-endoscopia settoriale: formazione ipoecogena della coda (insulinoma)

Eco-endoscopia radiale: formazione ipoecogena vascolarizzata a livello della coda pancreatica (insulinoma)

EUS-FNA di insulinoma

EUS settoriale di NET avanzato: formazione del corpo-coda di 12 cm ad eco struttura disomogenea, debolmente ipoecogenacon aree anecogene interne come da necrosi, non dissociabile dalla parete gastrica

EUS settoriale: NET cistico di 28 mm della testa pancreatica (notare la vascolarizzazione dei setti nell'immagine di destra)

EUS settoriale: NET del corpo pancreatico di 10.3 mm (a destra l'immagine con color-doppler)

EUS-FNA del NET del corpo pancreatico (dell'immagine sovrastante)

EUS settoriale: NET del corpo pancreatico di 31 mm (a destra immagine power-doppler)

Donna di 69 anni affetta da sospetto pNET in m di Addison + m. celiaca. L'ecografia endo-cavitaria evidenzia la presenza di formazione solida, tondeggiante, ipoecogena, lobulata, di 13 mm, molto vascolarizzata al color-doppler. La lesione è a livello della testa pancreatica, lateralmente e posteriormente alla papilla (in sede comunque anteriore), adiacente al Wirsung (distanza circa 2 mm); subito posteriormente alla lesione, è visibile minuta struttura anecogena tubulare di 3-4 mm, riferibile in primis a dotto secondario lievemente ectasico. Pancreas per il resto regolare per dimensioni, ad ecostruttura solo più iperecogena che di norma, come da involuzione fibro-adiposa. Wirsung regolare lungo tutto il suo decorso.
Dopo profilassi antibiotica ev (Ciproxin 200 mg), si effettua puntura (dal duodeno) della lesione della testa pancreatica, mediante ago 25 G effettuando 3 passaggi (senza aspirazione). Il materiale prelevato, la cui rappresentatività viene valutata dal citologo on site, viene suddiviso in 4 vetrini fissati + 1 lysis buffer per cito-incluso.

La EUS-FNA è una metodica sensibile, sicura, accurata e costo-efficace per l’identificazione pre-operatoria dei NET pancreatici e deve essere considerata il test di scelta soprattutto nei casi di lesioni piccole non identificate dalla TC o da altre tecniche di imaging.

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