Complicanze

Andrea Delbarba¹ & Paolo Facondo²
¹SSVD Medicina ad Indirizzo Endocrino Metabolico, ASST Spedali Civili di Brescia
²Università degli Studi di Brescia, G-AME

(aggiornato al 30 agosto 2021)

Il primo approccio al paziente con disfunzione erettile (DE) prevede:

anamnesi generale e andrologica,
esame obiettivo generale e dei genitali,
esami ematochimici di primo livello.

Tali accertamenti consentono, nella maggior parte dei casi, l’inquadramento diagnostico della DE. Talvolta possono però essere utili ulteriori accertamenti strumentali specialistici (di secondo livello), necessari a confermarne la causa.

ANAMNESI GENERALE E SESSUOLOGICA

La tabella riassume gli aspetti da indagare nell’anamnesi generale e sessuologica (1-6).

Aspetti anamnestici da indagare
	Aspetto da indagare	Approfondire
Anamnesi generale	Abitudini di vita	Fumo Alcool Droghe Stile di vita
	Patologie concomitanti e terapie	Vascolari Metaboliche Ormonali Neurologiche Psichiatriche Farmaci Interventi pelvici
	Anamnesi andrologica	Storia di criptorchidismo Sviluppo puberale Traumi o patologie testicolari Sintomi da ipogonadismo
Anamnesi sessuologica	Fattori relazionali-affettivi	Situazioni stressanti sociali-lavorative-familiari Conflittualità di coppia Stabilità della relazione “Ansia da prestazione”
	Partner	Come il paziente vive la relazione con il/la partner e come il/la partner vive la disfunzione sessuale del paziente. Informazioni sul/la partner (età, patologie, farmaci, disfunzioni sessuali).
	Precedenti disfunzioni sessuali	Eventuale concomitante disfunzione eiaculatoria (es. eiaculazione precoce o riduzione dell’eiaculato) o sintomatologia da discomfort pelvico. Timing di presentazione del disturbo. Durata e modalità d’esordio, gravità. Indagare se DE anche alla masturbazione o se disturbo episodico/situazionale/partner-correlato.

Un’anamnesi positiva per problematiche testicolari (es. storia di criptorchidismo, pubertà ritardata, traumi testicolari) e/o la presenza di sintomi da ipogonadismo (es. riduzione della libido, del volume dell’eiaculato e minore crescita della barba) possono orientare per una DE su base ormonale (1-4). La presenza di fattori di rischio CV (es. abitudine al fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemie e sindrome metabolica) orientano più per una forma vascolare di disfunzione erettile (1-4). Informazioni relative al lavoro e al/la partner, come la presenza di problemi nella coppia o situazioni stressanti lavorative-sociali permettono di sospettare l’esistenza di una componente intra-psichica/relazionale nella genesi del disturbo (1-3). Altro aspetto importante da indagare è la modalità di presentazione del disturbo: la DE a prevalente componente organica tende ad avere un inizio graduale, a peggiorare progressivamente nel tempo e generalmente si manifesta come difficoltà a mantenere l’erezione, mentre un esordio improvviso di DE è più comune nel disturbo erettivo con prevalente componente psicogena (3). Anche la presenza di DE associata a normali erezioni mattutine e durante la masturbazione e/o l’esistenza del disturbo con una/o sola/o delle/dei partner sono fattori indicativi che il disturbo è situazionale e pertanto su base psicogena (3).
La raccolta anamnestica può essere agevolata dall’utilizzo di questionari e/o interviste strutturate. Il questionario viene generalmente auto-compilato dal paziente (con il rischio quindi di errori legati alla non completa comprensione dei quesiti), mentre l’intervista strutturata viene condotta dal medico (con la possibilità di formulare i quesiti nel modo più comprensibile possibile). Questi sono i principali.

Questionari
L’International Index of Erectile Function (IIEF) è il questionario più frequentemente usato per la valutazione della sessualità maschile (7). Si tratta di uno strumento validato e disponibile in diverse lingue, compresa quella italiana, costituito da 15 domande che indagano 5 aspetti (o domini) della sessualità: desiderio sessuale, funzione erettile, funzione orgasmica, soddisfazione del rapporto e soddisfazione generale. Per semplificare tale valutazione, sono state successivamente validate due versioni più brevi:

la versione a 5 domande (IIEF-5) indaga 2 domini (funzione erettile e soddisfazione del rapporto) e un punteggio > 21 esclude la presenza di DE (8);
la versione a 6 domande (IIEF-6) indaga il solo dominio della funzione erettile e un punteggio > 25 esclude la presenza di DE (9).

Entrambe le versioni brevi non forniscono informazioni sulle diverse componenti patogenetiche coinvolte nella DE, ma sono utili per diagnosticare presenza e gravità della DE, oltre che fornire un buono strumento in grado di valutare l’efficacia dell’intervento terapeutico.
Oltre all’IIEF, esistono poi questionari che valutano altri aspetti della sessualità, come la qualità di vita del paziente con DE e la soddisfazione del trattamento. Il più utilizzato per indagare la qualità di vita è il SEAR (Self-Esteem and Relationship questionnaire) (10), mentre l’Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS) (11) è il più utilizzato per valutare la soddisfazione del trattamento.
Accanto ai questionari che valutano la funzione sessuale, specie nel paziente con DE di età > 50 anni, può risultare utile anche un questionario quale l’International Prostatic Symptoms Score (IPSS) (12) per valutare la possibile componente minzionale-ostruttiva nella genesi della DE (in considerazione della stretta associazione tra DE e sintomi delle basse vie urinarie [LUTS]) (13,14).
Infine, per meglio definire l’eventuale componente intra-psichica della DE, possono essere di valido supporto questionari dedicati alla valutazione dei sintomi depressivi, quali il Beck Depression Inventory (15).

Interviste strutturate
Sebbene nel tempo siano state proposte e formulate diverse interviste strutturate, il loro utilizzo nella pratica clinica è limitato. L’unica intervista strutturata sulla DE, validata in lingua italiana, che ha mostrato un’utilità clinica è l’intervista SIEDY (Structured Interview on Erectile Dysfunction, scarica il questionario) (16). Si tratta di un’intervista composta da 15 domande strutturata su tre scale, ognuna delle quali identifica e quantifica uno specifico dominio della DE:

la scala 1 raggruppa domande relative alla presenza di fattori di rischio e/o di patologie cardio-vascolari (CV), alla presenza di patologie neurologiche e/o vascolari, alla riduzione del volume dell’eiaculato e alla riduzione delle erezioni spontanee notturne/mattutine, identificando la componente organica del problema erettile. Un punteggio relativo a questa scala ≥ 4 può quindi identificare un problema prevalentemente organico (16);
la scala 2 raggruppa domande relative al/la partner (sessualità, presenza di sintomi menopausali, patologie tali da compromettere la funzione sessuale), identificando la componente relazionale del disturbo erettile. Un punteggio ≥ 2 in questa scala può orientare per tale componente (17);
la scala 3 comprende domande relative alla riduzione del desiderio sessuale, al rapporto che il paziente ha col proprio lavoro (stress, soddisfazione), a eventuali conflittualità con partner o altri componenti della famiglia e alla presenza di eventuali rapporti extra-coppia. Un punteggio ≥ 3 in questa scala orienta verso la componente intra-psichica del DE (18).

ESAME OBIETTIVO GENERALE E GENITALE

L’esame obiettivo generale serve a individuare la presenza di fattori di rischio CV e/o metabolici e le loro complicanze (es. aumentati valori di pressione arteriosa, riduzione o scomparsa dei polsi periferici, soffi carotidei, obesità viscerale), a escludere un quadro di conclamato ipogonadismo o di problemi neurologici di rilievo (19).
L’esame obiettivo dei genitali esterni e interni consente invece di apprezzare elementi che possono associarsi a DE, quali fimosi, placche di induratio o ipotrofia testicolare (19). Inoltre, la valutazione delle dimensioni prostatiche mediante esplorazione rettale può essere utile nel paziente con DE, quale indice di androgenizzazione e di ipertrofia prostatica, soprattutto se sussistono sintomi ostruttivi e/o irritativi (14,19). A completamento, la valutazione del riflesso bulbo-cavernoso (evocabile con la compressione manuale del pene, che determina la contrazione riflessa del perineo e/o dell’ano), seppur con diverse limitazioni, può fornire informazioni sulla funzionalità neurologica pelvica (19).

ESAMI EMATOCHIMICI-ORMONALI DI PRIMO LIVELLO

Nell’approccio diagnostico alla DE, è indicato il dosaggio di glicemia, assetto lipidico e profilo ormonale gonadico (LH, FSH e testosterone totale) (5,19,20). Il dosaggio della prolattina dovrebbe invece essere richiesto solo in presenza di sintomi compatibili con la sindrome da desiderio sessuale ipoattivo (19).
Il riscontro isolato di bassi valori di testosterone richiede necessariamente di essere riconfermato da un secondo prelievo, in particolar modo se in presenza di normali gonadotropine (19). Nei soggetti > 50 anni con DE, può essere utile anche il dosaggio del PSA come valutazione indiretta della componente prostatica, soprattutto se coesistono sintomi suggestivi (19,21).

ACCERTAMENTI DI SECONDO LIVELLO

Gli accertamenti specialistici di secondo livello vengono generalmente richiesti nei seguenti casi (21):

DE a causa misconosciuta, in cui si vuole approfondire l’eziologia;
giovani-adulti con DE presente da tempo;
storia di trauma pelvico;
anomalie testicolari e/o peniene evidenziate all’esame obiettivo genitale;
quando la DE non risponde alla terapia medica.

Valutazione psicologica
Nel paziente con DE a sospetta componente psicogena-relazionale è utile una valutazione psicologica-sessuologica a finalità inizialmente diagnostica (21).

Test di farmaco-iniezione con PGE1 (prostaglandine)
L’iniezione intra-cavernosa di sostanze vaso-attive, quali l’alprostadil (PGE1), rappresenta un test rapido di screening per pazienti con DE. La risposta alla farmaco-iniezione è valutata secondo criteri obiettivi in una scala a 4 punti: da 1 (risposta assente) a 4 (erezione completa) (22). La mancata o parziale risposta al farmaco è indicativa di DE a componente vascolare, con conseguente aumentato rischio predittivo di eventi CV (23). Questo test ha però importanti limitazioni (lo stress, indotto dall’esame, può infatti determinare un’alterata risposta) e la sua utilità clinica è limitata rispetto all’eco-doppler penieno (5,24).

Ecocolor-doppler (ECD) penieno
È un esame ecografico, che può essere eseguito in modalità statica (con il pene in flaccidità, senza iniezione di farmaco) (25) o in modalità dinamica (con iniezione di farmaco per indurre l’erezione) (26).
L’ECD penieno statico può essere utile per la valutazione del paziente con DE a sospetta componente vascolare, ma la validità clinica di tale esame è tuttora oggetto di discussione (21).
L’ECD penieno dinamico è una metodica proposta al fine di meglio quantificare la presenza di una possibile componente vascolare come causa/concausa della DE (26,27). Consente una valutazione approfondita dell’anatomia e della funzionalità della vascolarizzazione peniena, nonostante presenti importanti criticità, quali l’assenza di protocolli standardizzati per la stimolazione farmacologica erettiva, la dipendenza dall’operatore, la relativa invasività e l’accordo non univoco nell’interpretazione degli indici di flusso (21).

Tale metodica prevede la campionatura delle arterie cavernose peniene in condizioni basali e dopo iniezione di PGE1 (alprostadil 10 µg, dosaggio da ridurre nei pazienti giovani o con lesione midollare), al fine di valutare la risposta vascolare peniena, in particolare a 15-20 minuti dall’iniezione (26). I parametri vascolari maggiormente considerati sono:

la velocità di picco sistolico (PSV): un valore > 25-35 cm/sec è utilizzato come soglia di normalità di vascolarizzazione arteriosa;
la velocità tele-diastolica (EDV): un valore < 5 cm/sec è considerato un buon indice di efficienza del sistema veno-occlusivo (può risultare alterato nei pazienti agitati o ansiosi, per ipertono adrenergico);
alcuni autori propongono la valutazione anche di altri parametri quali l’accelerazione, lo spessore intima-media e il PSV-età correlato (26).

L’ECD penieno dinamico, seppur presenti dei limiti, può quindi essere un valido supporto per indagare la componente vascolare e soprattutto per stratificare il rischio CV del paziente con DE (26,27).

ALTRI ESAMI DI SECONDO LIVELLO (di raro utilizzo)

Erettometria notturna
Si avvale di uno strumento (Rigiscan®), che monitora le erezioni spontanee durante la notte. Attraverso le rilevazioni effettuate dallo strumento, è possibile risalire alla qualità e al numero delle erezioni che si sono verificate durante il sonno (28). Gli elevati costi e le difficoltà nel corretto utilizzo dello strumento rendono tale metodica di limitata utilità.

Arteriografia dei vasi pudendi/cavernosometria-cavernosografia
Si tratta di esami estremamente invasivi, cui raramente si ricorre solo in previsione di un intervento chirurgico per DE (28).

Esami neuro-fisiologici
Gli esami per indagare la componente neurogena del DE sono di scarsa utilità clinica (19).

BIBLIOGRAFIA

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Andrea Delbarba¹ & Paolo Facondo²
¹SSVD Medicina ad Indirizzo Endocrino Metabolico, ASST Spedali Civili di Brescia
²Università degli Studi di Brescia, G-AME

(aggiornato al 30 agosto 2021)

Meccanismo d’azione
Inibizione della fosfo-diesterasi di tipo 5 (PDE5), che è la principale fosfo-diesterasi presente a livello penieno, coinvolta nella degradazione del guanosin-monofosfato ciclico (cGMP), a sua volta implicato nel rilasciamento della muscolatura liscia peniena e quindi nell’erezione.

Preparazioni, via di somministrazione, posologia

Avanafil:

compresse da 50 mg (Spedra)
compresse da 100 mg (Spedra)
compresse da 200 mg (Spedra)

Sildenafil:

compresse da 25 mg (Prescofil, Sildenafil ABC, Sildenafil Accord, Sildenafil Actavis, Sildenafil Alter, Sildenafil Aristo, Sildenafil DOC, Sildenafil Mylan, Sildenafil Pensa, Sildenafil Sandoz, Sildenafil Tecnigen, Sildenafil TEVA, Sildenafil Zentiva, Vizarsin)
compresse da 50 mg (Prelud, Prescofil, Sildenafil ABC, Sildenafil Accord, Sildenafil Actavis, Sildenafil Almus, Sildenafil Alter, Sildenafil Aristo, Sildenafil DOC, SSildenafil Mylan, Sildenafil Pensa, Sildenafil Sandoz, Sildenafil Sun, Sildenafil Tecnigen, Sildenafil TEVA, Sildenafil Viatris, Sildenafil Zentiva, Viagra, Vizarsin, Zakfil)
compresse da 100 mg (Prescofil, Sildenafil ABC, Sildenafil Accord, Sildenafil Actavis, Sildenafil Almus, Sildenafil Alter, Sildenafil Aristo, Sildenafil DOC, Sildenafil Mylan, Sildenafil Pensa, Sildenafil Sandoz, Sildenafil Sun, Sildenafil Tecnigen, Sildenafil Viatris, Sildenafil Zentiva, Viagra, Vizarsin, Zakfil)
film oro-dispersibile da 50 mg (Staxar)
formulazione oro-dispersibile da 25 mg (Rabestrom, Siler)
formulazione oro-dispersibile da 50 mg (Rabestrom, Siler)
formulazione oro-dispersibile da 75 mg (Rabestrom, Siler)
formulazione oro-dispersibile da 100 mg (Rabestrom, Siler)
sospensione orale 25 mg/mL: Azurvig

Tadalafil:

compresse da 2.5 mg (Cialis, Tadalafil Abc)
compresse da 5 mg (Cialis, Dalerpen, Dinamis, Dymavig, Tadalafil Abc, Tadalafil Accord, Tadalafil Almus, Tadalafil Alter, Tadalafil Doc, Tadalafil Eg, Tadalafil Krka, Tadalafil Mylan, Tadalafil Pensa, Tadalafil Sandoz, Tadalafil Tecnigen, Tadalafil Teva, Tadalafil Zentiva, Tadap, Tadur, Telefil, Vintox)
compresse da 10 mg (Cialis, Dalerpen, Dinamis, Dymavig, Tadalafil Abc, Tadalafil Accord, Tadalafil Almus, Tadalafil Alter, Tadalafil Eg, Tadalafil Krka, adalafil Mylan, Tadalafil Pensa, Tadalafil Sandoz, Tadalafil Teva, Tadalafil Zentiva, Tadap, Tadur, Telefil, Vintox)
compresse da 20 mg (Adcirca, Cialis, Dalerpen, Dinamis, Dymavig, Tadalafil Abc, Tadalafil Accord, Tadalafil Almus, Tadalafil Alter, Tadalafil Eg, Tadalafil Krka, Tadalafil Mylan, Tadalafil Pensa, Tadalafil Sandoz, Tadalafil Sun, Tadalafil Tecnigen, Tadalafil Teva, Tadalafil Zentiva, Tadap, Tadur, Talmanco, Telefil, Vintox)

Vardenafil:

compresse da 5 mg (Elutatis, Levitra, Vardenafil Accord, Vardenafil Aristo, Vardenafil Doc, Vardenafil Eg, Vardenafil Mylan, Vardenafil Pensa, Vardenafil Sandoz, Vardenafil Teva, Vardenafil Zentiva)
compresse da 10 mg (Dionifil, Elutatis, Levitra, Vardenafil Aristo, Vardenafil Doc, Vardenafil Eg, Vardenafil Mylan, Vardenafil Pensa, Vardenafil Sandoz, Vardenafil Tecnigen, Vardenafil Teva, Vardenafil Zentiva)
compresse da 20 mg (Elutatis, Levitra, Vardenafil Aristo, Vardenafil Doc, Vardenafil Eg, Vardenafil Krka, Vardenafil Mylan, Vardenafil Pensa, Vardenafil Sandoz, Vardenafil Tecnigen, Vardenafil Teva, Vardenafil Zentiva)

Indicazioni
Trattamento della disfunzione erettile.

Controindicazioni
Utilizzo concomitante con nitrati, per lo specifico meccanismo d’azione.
Retinite pigmentosa, per la possibile interazione con la fosfo-diesterasi tipo 6 retinica.

Effetti collaterali
Dipendono dall'interazione con altre isoforme di fosfo-diesterasi. I principali sono: cefalea, vampate di calore, dolori lombari, disturbi visivi, congestione nasale e tachicardia.

Precauzioni
Insufficienza renale:

lieve o moderata: non aggiustamento dose per avanafil, aggiustamento dose per tadalafil;
grave (eGFR < 30 mL/min): avanafil controindicato.

Insufficienza epatica:

lieve o moderata: non aggiustamento dose per avanafil, aggiustamento dose per sildenafil e vardenafil;
grave (Child C): avanafil controindicato.

Nei pazienti in terapia con α-bloccanti tutti i PDE5i devono essere iniziati alla dose minima raccomandata, per ridurre il rischio ipotensivo (a causa di effetti vasodilatatori additivi): le dosi suggerite sono 50 mg per avanafil, 25 mg per sildenafil, 5 mg per tadalafil e vardenafil.

Nei pazienti che assumono anti-aritmici di tipo 1A (come chinidina o procainamide) o di tipo 3 (come sotalolo o amiodarone) o in pazienti con sindrome del QT prolungato è sconsigliato l’uso di vardenafil per l’effetto sull'intervallo QT.

In pazienti che assumono farmaci che possono interferire con il metabolismo dei PDE5i, aumentandone la concentrazione ematica, quali anti-retrovirali, anti-fungini (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo) e antibiotici (rifampicina e azitromicina), è consigliato utilizzare i PDE5 a basso dosaggio.

Limitazioni prescrittive
Tutti i PDE5i sono liberamente prescrivibili in fascia C.
Possono essere prescritti con il servizio sanitario nazionale (SSN) in specifiche condizioni, secondo nota AIFA 75: la prescrizione di inibitori della PDE5 a carico del SSN è limitata a pazienti con disfunzione erettile neurogena da lesione completa o incompleta del midollo spinale o del plesso pelvico, di origine traumatica, infiammatorio/degenerativa o iatrogena, secondo piano terapeutico specialistico (redatto da andrologo, endocrinologo, neurologo o urologo). Nel dettaglio, rimborsabili in fascia A sono: Cialis 20 mg, Sildenafil 25 mg, Spedra 100 o 200 mg.

Antonio Aversa
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Catanzaro Magna Graecia

Meccanismo d’azione
Inibitore selettivo della ricaptazione di serotonina.

Preparazioni, via di somministrazione, posologia
Compresse rivestite da 30 e 60 mg (Priligy) per uso orale. Le compresse devono essere deglutite intere, per evitare di sentire un sapore amaro. Si raccomanda di assumere le compresse con almeno un bicchiere pieno d’acqua. Può essere assunto indipendentemente dai pasti.
La dose iniziale raccomandata per tutti i pazienti è di 30 mg, da assumere al bisogno, circa 1-3 ore prima dell’attività sessuale. Il trattamento con Priligy non deve essere iniziato con la dose da 60 mg. Priligy non è destinato ad uso quotidiano continuato. Priligy deve essere assunto solo quando è prevista un'attività sessuale. Priligy non deve essere assunto più di una volta nelle 24 ore.
Se la risposta individuale alla dose da 30 mg non è sufficiente e il paziente non ha mostrato reazioni avverse moderate o severe o sintomi prodromici indicativi di sincope, è possibile aumentare la dose fino a quella massima raccomandata di 60 mg, assunti al bisogno da 1 a 3 ore prima dell’attività sessuale.
L’incidenza di eventi avversi è superiore con la dose da 60 mg. Se il paziente ha manifestato reazioni ortostatiche alla dose iniziale, la dose non deve essere aumentata a 60 mg. Dopo le prime quattro settimane di trattamento (o dopo almeno 6 dosi di trattamento), deve essere effettuata dal medico un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici di Priligy, per decidere se è opportuno continuare il trattamento. Dati sull'efficacia e la sicurezza oltre le 24 settimane sono limitati. La necessità clinica di continuare il trattamento ed il rapporto rischio/beneficio devono essere rivalutati almeno ogni sei mesi.

Indicazioni
Trattamento dell’eiaculazione precoce (EP) in uomini adulti di età compresa tra 18 e 64 anni.
Deve essere prescritto solo a pazienti che soddisfano tutti i seguenti criteri:

tempo di latenza eiaculatoria intra-vaginale (intravaginal ejaculatory latency time - IELT) < 2 minuti;
eiaculazione persistente o ricorrente alla minima stimolazione sessuale, prima, durante o appena dopo la penetrazione e prima che il paziente lo desideri;
spiccato disagio personale o difficoltà inter-personale conseguente all’EP;
scarso controllo dell’eiaculazione;
storia di eiaculazione precoce nella maggior parte dei rapporti sessuali nei 6 mesi precedenti.

Deve essere somministrato solo come trattamento su richiesta prima di una prevista attività sessuale.
Non deve essere prescritto per ritardare l’eiaculazione in uomini a cui non è stata diagnosticata EP.

Contro-indicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.
Condizioni patologiche significative a carico del cuore come: insufficienza cardiaca (NYHA classe II-IV); anomalie della conduzione come blocco AV o sindrome del seno malato; cardiopatia ischemica significativa; cardiopatia valvolare significativa.
Storia di sincope.
Storia di mania o depressione severa.
Disfunzione epatica di grado moderato e grave.
Trattamento concomitante con potenti inibitori del CYP3A4, come ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir, saquinavir, telitromicina, nefazodone, nelfinavir, atazanavir, ecc.
Questi farmaci non devono essere assunti contemporaneamente o prima di 7 giorni dall’interruzione del trattamento e devono passare almeno 14 giorni dalla loro interruzione prima di somministrare dapoxetina: inibitori delle mono-amino-ossidasi, tioridazina, SSRI, SNRI, anti-depressivi triciclici o altri prodotti medicinali/erboristici ad effetto serotoninergico (triptofano, triptani, tramadolo, linezolid, litio, erba di S. Giovanni).

Effetti collaterali
Negli studi clinici sono stati riportati sincope e ipotensione ortostatica.
Le seguenti reazioni avverse sono state riportate più comunemente durante gli studi clinici di fase III e sono risultate dose-correlate: nausea (11% e 22.2% rispettivamente nei gruppi di pazienti che hanno assunto dapoxetina 30 mg e dapoxetina 60 mg al bisogno), capogiri (5.8% e 10.9%), cefalea (5.6% e 8.8%), diarrea (3.5% e 6.9%), insonnia(2.1% e 3.9%) e affaticamento (2% e 4.1%).
Gli eventi avversi più comuni che hanno portato alla sospensione del trattamento sono stati nausea (2.2%) e capogiri (1.2%).

Precauzioni
Evitare in caso di:

anamnesi positiva per reazione ortostatica (documentata o sospetta);
uso di droghe ad uso ricreativo (chetamina, MDMA, LSD);
associazione con alcool, narcotici e benzodiazepine;
anamnesi positiva per mania/ipomania o disturbo bipolare, depressione, schizofrenia;
epilessia;
pazienti di età inferiore ai 18 anni.

Usare con cautela nei pazienti:

che assumono alfa-bloccanti e nitrati (rischio di vasodilatazione eccessiva);
che assumono medicinali noti per esercitare un effetto sulla funzione piastrinica: anti-psicotici atipici e fenotiazine, acido acetil-salicilico, FANS, anti-aggreganti o anti-coagulanti (rischio emorragia);
con disfunzione renale;
con pressione intra-oculare aumentata o rischio di glaucoma.

Limitazioni prescrittive
Libera prescrizione in classe C

Andrea Delbarba¹ & Paolo Facondo²
¹SSVD Medicina ad Indirizzo Endocrino Metabolico, ASST Spedali Civili di Brescia
²Università degli Studi di Brescia, G-AME

(aggiornato al 30 agosto 2021)

Meccanismo d’azione
Attivazione dell’adenosin-monofosfato-ciclico (cAMP), coinvolto nel rilasciamento della muscolatura liscia peniena e quindi nel processo di erezione.

Preparazioni, via di somministrazione, posologia

Somministrazione in iniezione intra-cavernosa:

fl i.c. 5 µg (Caverject)
fl i.c. 10 µg (Caverject)
fl i.c. 20 µg (Caverject)

Somministrazione trans-uretrale o topica:

contenitori mono-uso 300 µg (Vitaros)

Indicazioni
Trattamento della disfunzione erettile.

Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo e/o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Condizioni di predisposizione al priapismo, quali anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia.
Malformazioni anatomiche del pene.

Effetti collaterali
Principalmente a livello locale: dolore penieno, in genere modesto, ed ematomi a livello locale.
Più rare sono erezioni prolungate e complicazioni fibrotiche.
Molto rari effetti sistemici: ipotensione, aritmie e sudorazione.

Precauzioni
L’utilizzo contemporaneo con anti-coagulanti (come eparina o dicumarolici) aumenta il rischio di sanguinamento locale penieno, ma non rappresenta una controindicazione assoluta.

Limitazioni prescrittive
I preparati a base di alprostadil sono liberamente prescrivibili in fascia C.
Inoltre, alprostadil in iniezione intra-cavernosa al dosaggio di 10 µg può essere prescritto con il servizio sanitario nazionale (SSN) in specifiche condizioni, secondo nota AIFA 75 pazienti con disfunzione erettile da lesioni complete del midollo spinale o disfunzione erettile neurogena da lesione incompleta del midollo spinale o del plesso pelvico, qualora vi sia mancata risposta, intolleranza o controindicazione ai PDE5i.

Fernando Mazzilli, Rossella Mazzilli, Soraya Olana
Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, “Sapienza” Università Roma, Unità di Andrologia, AO Sant’Andrea, Roma

Meccanismo d’azione
Il Clomifene Citrato (CC) rientra nella categoria dei SERM che agiscono con meccanismo recettoriale, direttamente sui recettori estrogenici (ER α, ER β e GPR30), fungendo da agonista su alcune funzioni e da antagonista su altre. In entrambi i sessi provoca un blocco dei recettori ipotalamici e ipofisari per gli estrogeni, con conseguente aumento delle gonadotropine ipofisarie, in particolare dell’FSH. Nella donna mima quindi quanto avviene fisiologicamente nella fase pre-mestruale e follicolare precoce del ciclo mestruale.

Indicazioni
Nelle donne: induzione dell’ovulazione in pazienti con cicli anovulatori (oligomenorrea/amenorrea, policistosi ovarica) o con ridotta quantità di LH (1-4).
Nell’uomo: terapia off-label proposta per il trattamento dell’oligo-astenozoospermia idiopatica (5,6). Particolarmente efficace sembrerebbe nel trattamento dell’ipogonadismo indotto da steroidi anabolizzanti (7).

Controindicazioni
Non utilizzare in donne con menometrorragia in atto, con alterazioni funzione epatica, in gravidanza e in allattamento.
Speciali avvertenze: accurato esame della pelvi (terapia sconsigliata in presenza di cisti ovarica o endometriosi ovarica).
L’utilizzo di CC (e di tutti i SERM e inibitori delle aromatasi) è vietato negli atleti, sia in gara che fuori gara. Queste sostanze risultano infatti inserite nella lista delle classi di sostanze vietate del D.M.S. del 19.04.2010. L’azione dopante è dovuta alla loro interferenza con la miostatina (sostanza che limita la crescita muscolare).

Preparazioni, via di somministrazione, posologia
È disponibile in compresse da 50 mg (Clomid) ed è utilizzato per via orale.
Il trattamento nelle donne prevede 1 cp/die da 50 mg per 5 giorni dal 4°-5° giorno del ciclo mestruale spontaneo o indotto da progestinico. In caso di amenorrea, il trattamento può essere iniziato ad libitum. In caso di mancata ovulazione con 50 mg/die, si può raddoppiare la dose a 100 mg (2 cp/die in unica somministrazione) almeno 30 giorni dopo il precedente ciclo di trattamento. Se dopo 3 cicli non si risolve il problema, procedere con il riesame della diagnosi.
Nell’uomo 25-50 mg/die per 2-3 mesi.

Effetti collaterali
Alle dosi raccomandate, in considerazione della breve durata del trattamento, gli effetti indesiderati sono contenuti. I più comuni sono: vampate di calore, dolori addominali con senso di gonfiore. Tra i meno frequenti: nausea, vomito, diarrea, stitichezza, aumento della tensione mammaria, dermatite allergica e vertigini. Tali effetti generalmente regrediscono con la sospensione del farmaco.

Limitazioni prescrittive
Prescrivibile in classe A nella donna.
Off label nell’uomo.

Bibliografia

Roy S, Greenblatt RB, Mahesh VB, et al. Clomiphene citrate: further observations on its use in induction of ovulation in the human and on its mode of action. Fertil Steril 1963, 14: 575-95.
Perales-Puchalt A, Legro RS. Ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Steroids 2013, 78: 767-72.
Von Hofe J, Bates GW. Ovulation induction. Obstet Gynecol Clin North Am 2015, 42: 27-37.
Ellakwa HE, Sanad ZF, Hamza HA, et al. Predictors of patient responses to ovulation induction with clomiphene citrate in patients with polycystic ovary syndrome experiencing infertility. Int J Gynaecol Obstet 2016, 133: 59-63.
World Health Organization. A double-blind trial of clomiphene citrate for the treatment of idiopathic male infertility. Int J Androl 1992, 15: 299-307.
Roth LW, Ryan AR, Meacham RB. Clomiphene citrate in the management of male infertility. Semin Reprod Med 2013, 31: 245-50.
Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE, et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertil Steril 2014, 10: 1271-9.

Indice generale

Complicanze

Inquadramento diagnostico della disfunzione erettile

Scheda PDE5-inibitori

Scheda dapoxetina

Scheda alprostadil

Scheda clomifene