Dominique Van Doorne & Moreno Busolin

PARTE I: PER I MEDICI

La relazione medico-paziente è oggi, più che mai, fondamentale e complessa. Il paziente non è più passivo nella scelta terapeutica e neanche nelle scelte di politica sanitaria.
L’interazione fra organismi sanitari pubblici e privati, medici, pazienti, personale sanitario e industrie che producono farmaci e/o dispositivi medici è al centro dell’attenzione. Opinioni e raccomandazioni provenienti da organismi esterni non dovrebbero essere considerati alla stregua di interferenze indebite, ma come fonte di dialogo e scambio fra le parti, con lo scopo di aumentare la condivisione tra i vari protagonisti e la trasparenza.

Il paziente informato
I pazienti possono acquisire informazioni mediche attraverso libri, giornali specializzati e programmi radiotelevisivi, ma quello che fa la differenza con i primi anni ’90 è l’avvento di Internet. Nel giro di pochi istanti si possono acquisire informazioni esaurienti riguardo a una specifica malattia, ai possibili trattamenti farmacologici e/o chirurgici, ai centri specializzati e ai medici esperti nella diagnosi e cura. Naturalmente sono tutte informazioni da verificare e in genere i pazienti non sono in grado di distinguerne la qualità. Se si lancia sul web la ricerca sulla parola “tiroide”, si ottengono 41.700.000 risultati in 0.18 secondi! Questa quantità di informazioni non è gestibile dal pubblico e quindi nella maggior parte dei casi l’attenzione si focalizza sui primi risultati della lista, dove si possono trovare fonti attendibili (da Wikipedia a siti gestiti da società scientifiche o organizzazioni di pazienti), ma anche fonti meno indipendenti, spesso finanziate da privati con interessi nel campo.
La nuova sfida per il medico è come affrontare un paziente che arriva a consulto dopo essersi informato su Internet. Più di 30 anni fa la maggior parte dei pazienti, vista la scarsità di informazioni mediche e l’impossibilità di cercare cure altrove, doveva fidarsi solo del proprio medico. Nessun paziente si sarebbe mai sognato di mettere in dubbio le indicazioni ricevute, limitandosi a incrociare le dita o affidandosi al Signore. Oggi i pazienti vogliono saperne di più sulla propria malattia, sui sintomi e sulla cura e apprezzano i medici che illustrano le possibili terapeutiche, i risultati attesi e i possibili effetti collaterali, confrontando le informazioni ricevute dal medico con quelle ricavate da Internet. Il medico oggi non deve sottrarsi alle domande del paziente, che sono preziose perché gli permettono di capire quali informazioni ha tratto da Internet e di completarle o correggerle per migliorare l’adesione alla cura.
È più che mai necessario dedicare un tempo adeguato a dare spiegazioni corrette, trasparenti e comprensibili, che rinforzino la fiducia del paziente e ne rinsaldino la relazione con il medico.
La relazione annuale del 2012 del Forum Europeo dei Pazienti (FEP) afferma che: “Una strategia efficace di responsabilizzazione comincia con l’alfabetizzazione sanitaria. Questa dà al paziente la conoscenza e gli strumenti necessari per assumere un ruolo attivo nella gestione della propria salute; aiuta il paziente a ricavare il massimo delle informazioni dal personale sanitario per ottenere dei risultati migliori in termini di salute con un miglior rapporto costo-efficacia. Il FEP crede che sia necessaria una strategia informativa per i pazienti a livello europeo. Ottenere informazioni di alta qualità sulla salute, la malattia e le opzioni terapeutiche è di importanza vitale per la sicurezza e il coinvolgimento del paziente.”
Il paziente informato è più responsabile e quindi segue meglio il trattamento e i consigli del medico; questo porta a migliorare il risultato finale in termini di salute, qualità della vita e soddisfazione del paziente.
“La maggior parte delle cause legali in campo sanitario non riguarda veri errori, ma piuttosto difetti di comunicazione e problemi nelle relazioni inter-personali. Una forte relazione medico-paziente, per esempio in cui il medico spiega personalmente le procedure proposte e risponde alle domande pertinenti, può essere cruciale per evitare conseguenze medico-legali” (1).
La comunicazione medico-paziente è ancora ben lungi dall’essere ottimale: nel 2000 Britten et al (2) in uno studio su 20 MMG inglesi hanno descritto 14 categorie di incomprensione, dalle informazioni riguardanti il paziente ignote al medico alle informazioni contraddittorie ottenute da medici diversi, alla mancata comunicazione delle ragioni che avevano portato alla scelta di una particolare strategia clinica.
Se c’è scarsa comunicazione medico-paziente, l’insorgenza di una complicanza può definitivamente compromettere la fiducia del paziente: il paziente può capire la complicanza, ma non può accettare la negligenza, la mancanza di informazione o il rifiuto del dialogo.
D’altro canto, la pressione sui medici e in particolare sui chirurghi è molto alta, costretti come sono fra bisogni e informazione del paziente, qualità chirurgica, gestione dell’errore, aspetti medico-legali, medicina difensiva e, non ultimo, restrizioni di spesa.
È cresciuta la consapevolezza dei pazienti ed è molto più alta la possibilità di trascinare in giudizio i medici. Anche questo influenza il sistema sanitario, poiché la cosiddetta “medicina difensiva” nuoce a tutti: i medici guardano ai pazienti come potenziali querelanti, i costi della sanità aumentano per i premi assicurativi e per l’accanimento diagnostico e terapeutico. In un’inchiesta statunitense sui medici fatta da una compagnia assicurativa, il 75% dei medici ammette di prescrivere più esami, procedure e farmaci del necessario nel tentativo di evitare grane legali. Hal Scherz e Wayne Oliver hanno affermato che “la medicina difensiva e l’abuso delle cause per malasanità sono tra le cause maggiori che stanno portando fuori controllo i costi del sistema sanitario” (Forbes 2013).
Diverse organizzazioni non profit di pazienti, come “Pazienti per un equo compenso”, propongono un sistema “non giudiziale”, con commissioni formate da rappresentanti esterni di pazienti, di medici e della struttura sanitaria, per la valutazione dell’errore e dell’eventuale compenso economico.

Il consenso informato
Prima di ogni intervento chirurgico o procedura invasiva, il paziente deve firmare un “consenso informato”, a dimostrazione del fatto di aver ricevuto le informazioni corrette da parte del suo medico. La strada per arrivare a questo è stata lunga. Nel 1914 per primo il Giudice Benjamin Cardoso della Corte d’Appello di New York notava che “ogni essere umano ha il diritto di decidere cosa deve essere fatto sul suo corpo”, stabilendo così il concetto che del consenso con cui il paziente ha il diritto di accettare o rifiutare un trattamento. Nel 1955 ci furono due casi in cui fu stabilito che i medici hanno il dovere di illustrare ai pazienti i potenziali rischi chirurgici. Da lì nasce il concetto di consenso informato, che richiede che il paziente dia un libero consenso al trattamento, dopo essere stato pienamente informato dei rischi della procedura, dei benefici e delle possibili alternative. Negli anni seguenti il consenso informato è diventato “il processo attraverso il quale il sanitario fornisce informazioni appropriate a un paziente in modo di permettergli di capire e poi di decidere volontariamente se accettare o rifiutare il trattamento” (3).
Questa definizione di consenso informato rappresenta una specie di contratto, dove le due parti firmano un accordo basato su informazione appropriata e capacità del paziente di recepirla.

Le informazioni appropriate comprendono (4):

• natura e procedura del trattamento medico;
• possibili alternative al trattamento proposto;
• rischi, benefici e incertezze correlate a ciascuna procedura;
• valutazione della comprensione del paziente;
• accettazione della procedura da parte del paziente.

Il consenso informato è scritto dal medico, il che può essere discutibile: rappresentanti dei pazienti e medici dovrebbero lavorare insieme per arrivare a un consenso informato migliore e più comprensibile, con meno gergo “medichese” (5). Dovrebbero essere coinvolti i rappresentanti dei pazienti, perché sono più informati dei medici non solo su quello che i pazienti possono capire e hanno bisogno di sapere, ma anche su come vogliono che venga loro spiegato e con quale linguaggio.

Nuove tecnologie e trattamenti chirurgici innovativi
La comunicazione fra medico e paziente è estremamente importante quando si propone una nuova tecnica chirurgica: qui più che mai il paziente deve fidarsi del suo medico e sentirsi libero di esprimere le sue richieste e i suoi dubbi. Infatti, sia il chirurgo che il paziente si assumono rischi maggiori rispetto alle procedure chirurgiche tradizionali, perché esistono pochi dati su efficacia e sicurezza della nuova procedura.
Mentre per i nuovi farmaci il sistema degli studi clinici controllati garantisce un certo controllo da parte di un organismo terzo, il Comitato Etico, nel caso delle nuove procedure chirurgiche non esiste niente del genere. Chi stabilisce che grado di rischio si può correre? I Comitati Etici sono chiamati in causa solo nell’adozione di nuove tecnologie.
Nei Paesi Occidentali la valutazione del profilo di rischio e beneficio di farmaci innovativi e nuove tecnologie è un processo molto lungo e complicato, che che disincentiva l’industria farmaceutica e tecnologica e rischia di essere un ostacolo al processo diagnostico e terapeutico. Oggi la maggior parte delle nuove tecnologie sono sperimentate prima su pazienti in Asia e in Sud-America. I primi  dati clinici così ottenuti, insieme ai dati derivanti dalla sperimentazione in vitro e sugli animali, sono poi parte essenziale dei documenti inoltrati alle autorità regolatorie sanitarie occidentali per l’approvazione. Il sistema occidentale di approvazione delle nuove tecnologie deve essere rivalutato ed è necessario che tutte le parti coinvolte nel sistema di cura sanitario, compresa la voce dei pazienti, partecipino alla discussione dei temi etici ed economici. Dobbiamo prendere in considerazione l’idea di costituire un gruppo di lavoro di pazienti e consumatori per i nuovi dispositivi medici, come affermato dal FEP: “È necessario tener conto della prospettiva dei pazienti nel valutare il rapporto fra rischi e benefici.”.

Ruolo delle Organizzazioni dei Pazienti nel processo decisionale sanitario
La Federazione Internazionale delle Organizzazioni dei Pazienti afferma che “Le decisioni di politica sanitaria, a qualunque livello vengano prese, alla fine influenzano la vita dei pazienti. Per questo motivo i pazienti hanno il diritto etico e morale di avere un ruolo significativo nello sviluppo delle politiche sanitarie. Il coinvolgimento dei pazienti e dei loro rappresentanti nel processo decisionale delle politiche sanitarie aiuta a garantire che vengano tenuti in conto bisogni, preferenze e capacità dei pazienti e delle loro famiglie. Questo porta a scelte che rispondono in modo appropriato, anche dal punto di vista del rapporto costo-efficacia, ai bisogni del numero sempre maggiore di persone affette da condizioni croniche. D’altro canto, l’importanza del coinvolgimento dei pazienti sulle scelte di politica sanitaria può essere limitata da numerosi fattori, come problemi pratici e finanziari, diverse basi conoscitive, barriere culturali e attitudini personali”.
Per affrontare alcuni di questi problemi, nel febbraio 2012 è nata l’Accademia dei Pazienti Europei per l’Innovazione Tecnologica (l’acronimo inglese è EUPATI), con lo scopo di aumentare le capacità dei pazienti e delle loro organizzazioni di rappresentare i loro interessi nel processo di ricerca e sviluppo di nuovi farmaci. EUPATI svilupperà e diffonderà informazioni obiettive, credibili, corrette e aggiornate sul processo di ricerca e sviluppo di nuovi farmaci per un pubblico non addetto ai lavori. L’Accademia formerà degli esperti fra i rappresentanti dei pazienti attraverso un programma di formazione certificato e aumenterà le competenze dei pazienti e del pubblico in generale attraverso la creazione di strumenti su Internet, quali un sito educazionale dedicato e una biblioteca pubblica.
EUPATI inoltre faciliterà il coinvolgimento dei pazienti in diversi tavoli decisionali e di lavoro, attraverso la collaborazione con Università, Autorità politiche e amministrative, Enti regolatori del farmaco, industrie e Comitati Etici e attraverso la creazione di linee guida sulle buone pratiche. I moduli educazionali saranno focalizzati sulle seguenti aree: processo di sviluppo farmacologico dalla ricerca all’approvazione; medicina personalizzata e predittiva; sicurezza e valutazione rischio/beneficio dei farmaci; farmaco-economia, economia sanitaria e valutazione delle tecnologie sanitarie; disegno e obiettivi di studi clinici, compresi i soggetti coinvolti; ruolo e responsabilità dei pazienti nello sviluppo dei farmaci. Questo progetto rappresenta un nuovo paradigma per quanto riguarda il coinvolgimento dei pazienti nel processo di ricerca e sviluppo di nuovi farmaci.
I pazienti dovrebbero essere coinvolti in tutti i processi di innovazione sanitaria, nelle politiche sanitarie e nelle decisioni sulla distribuzione delle risorse, per assicurare che queste vengano investite nelle aree corrette e rispondano appropriatamente ai bisogni dei pazienti.

PARTE II: PER I PAZIENTI

Alcuni consigli per ricavare da Internet informazioni corrette: come valutare la qualità delle informazioni trovate in rete?
Sulla rete si possono ricavare in pochi secondi informazioni esaurienti su qualunque malattia e potenziale rimedio medico o chirurgico. Se si lancia sulla rete la ricerca “nodulo tiroideo”, si ottengono 1.830.000 risultati in 0.36 secondi. Si possono trovare informazioni di buona qualità e attendibilità o si può finire in qualche sito bizzarro e spesso inattendibile. Allora, cosa fare? Basta aprire le prime pagine che compaiono sullo schermo?
Ecco alcune raccomandazioni da seguire per capire la fonte e l’attendibilità delle informazioni mediche in rete.
Per sapere chi ha creato la pagina web, le sue motivazioni e la trasparenza delle informazioni date, cliccate sui tasti “Informazioni sul sito” oppure “Chi siamo” oppure “About us”. Può trattarsi di:

1. una società scientifica con una sezione dedicata ai pazienti;
2. un’Università, Ospedale o Clinica;
3. Wikipedia o UpToDate o altre enciclopedie mediche con sezioni dedicate ai pazienti;
4. un’Organizzazione di Pazienti con un Comitato Scientifico;
5. un’Organizzazione di Pazienti senza Comitato Scientifico;
6. una pagina Internet di un singolo medico a scopo auto-promozionale;
7. un sito sponsorizzato da un’industria;
8. un forum web o un blog personale.

Le prime 4 eventualità sono solitamente più attendibili, perché sono curate da professionisti sanitari. Le altre sono fonti meno neutre, perché possono essere a scopo di lucro, come siti di singoli professionisti o industrie, anche se le informazioni contenute possono essere comunque corrette.
È opportuno confrontare fonti diverse in modo da valutare l’attendibilità delle informazioni ottenute. Le pagine web che non dichiarano chi le ha create e chi scrive le informazioni non sono attendibili.

Come scegliere un chirurgo?
L’esperienza del chirurgo è fondamentale. Molti studi indicano come i risultati chirurgici migliorino in proporzione al numero di operazioni eseguite in un anno (il cosiddetto volume operatorio). Per esempio, per considerare esperto un chirurgo in campo tiroideo, la maggior parte degli autori ritiene che il volume operatorio minimo debba essere di almeno 50 tiroidectomie/anno, meglio se maggiore di 100, anche se questi numeri necessitano di essere confermati (6). Lo stesso si può dire per tutta l’équipe chirurgica, compresi gli infermieri e i ferristi. Potrebbe sembrare indelicato chiedere a un chirurgo i dati sul suo volume operatorio, ma per il chirurgo si tratta di una domanda assolutamente normale e quindi non abbiate timore a porgliela.
L’argomento è di importanza ancora maggiore quando il chirurgo suggerisce un nuovo tipo di intervento chirurgico oppure l’uso di una nuova tecnologia, alternativa alla tradizionale: è indispensabile assicurarsi di essere in un centro specializzato in patologie tiroidee, con esperti altamente qualificati nel campo.

BIBLIOGRAFIA

1. Fleeter TB. Informed consent: more than just a signature. AAOS Now, Jan 2010.
2. Britten N, et al. Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: qualitative study. BMJ 2000, 320: 484–8.
3. Appelbaum PS. Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med 2007, 357: 1834-40.
4. De Bord J. Informed Consent. Ethics in Medicine. University of Washington School of Medicine, 2014.
5. Farrington C. Reconciling managers, doctors, and patients: the role of clear communication. J Roy Soc Med 2011, 104: 231-6.
6. Kandil E, Noureldine SI, Abbas A, Tufano RP. The impact of surgical volume on patient outcomes following thyroid surgery. Surgery 2013, 154: 1346-52.