Inquadramento generale diagnostico-terapeutico

Overview sui NET

Approccio diagnostico ragionato

Approccio razionale alla stadiazione

Sindrome carcinoide

GEP-NET

NET toracici

NET rari

Carcinoma a cellule di Merkel

Classificazione

Diagnostica di laboratorio

Valutazione anatomo-patologica

Diagnostica strumentale

Generalità di terapia

Franco Grimaldi & Elda Kara
SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica, ASU Friuli Centrale, PO S. Maria della Misericordia, Udine

(aggiornato al 3 luglio 2020)

La classificazione OMS 2019 delle neoplasie neuroendocrine (NEN) gastro-entero-pancreatiche (GEP) si basa su sede, grado di differenziazione, grado di malignità, stadio di malattia e caratterizzazione in base all’eventuale produzione ormonale (1-6) (tabella).
Le classificazioni WHO sono specificamente intese per neoplasie asportate chirurgicamente (7,8) e la loro applicazione in campioni citologici o istologici bioptici è possibile con maggiore riproducibilità e sensibilità nei NEC (9). Nelle NEN è opportuno specificare nel referto anatomo-patologico il limite intrinseco al tipo di materiale per la definizione del valore percentuale di Ki67, dell’indice mitotico e conseguentemente del grading della neoplasia (10,11).

Grading
L’ultima classificazione OMS 2019 distingue le GEP NEN in base agli aspetti morfologici, istopatologici e dell’attività cito-proliferativa del tumore, espressa come grading (G). Il grading si basa sull’indice proliferativo del tumore (numero di mitosi su 10 campi ad alto ingrandimento - HPF, High Power Field, con ingrandimento minimo 40X) o come valore di Ki67 (parametro immmuno-istochimico che si ottiene misurando la percentuale di cellule positive all’anticorpo MIB-1 su 500-2.000 cellule, valutato nell’area di maggiore marcatura nucleare). In base alla valutazione della conta mitotica e dell’indice di proliferazione con Ki67 viene definito il grading della NEN: NET G1, NET G2, NET G3 e NEC.
Il cut-off proposto per distinguere NET G1 rispetto a NET G2 è di 2 mitosi /10 HPF e 3% di indice Ki67. Una conta mitotica > 20/10 HPF e un indice Ki67 > 20% definiscono i NEC (7,8).
I suddetti principi, proposti inizialmente nella classificazione OMS 2010, sono stati parzialmente modificati nella classificazione del 2017 che riguardava solo la sede pancreatica (9). Il risultato delle modifiche apportate alla classificazione OMS 2010 nella versione 2017 per la sola sede pancreatica è stato condensato, recepito ed esteso a tutto l’apparato GEP nella classificazione OMS 2019 (6).

Riassunto delle principali modifiche tra la classificazione OMS 2019 e la precedente del 2010

• Valore di cut-off di Ki67 tra NET G1 e G2: dal 2% al 3%.
• Categoria NET G3: caratterizzata da neoplasie ben differenziate ma ad indice proliferativo Ki67 > 20%. La categoria dei NET G3 include NEN caratterizzate da elevata attività proliferativa, ma morfologia ben differenziata, tipica delle NEN. La necessità di riconoscere questo nuovo sottogruppo è nata dall’osservazione di un andamento clinico più favorevole e una differente risposta alle terapie mediche di questo sottogruppo di pazienti rispetto a quella di pazienti con neoplasia scarsamente differenziata. Lo studio di Milione et al (12) ha dimostrato che una morfologia ben differenziata costituisce un fattore prognostico indipendente per le GEP NEN con Ki67 compreso fra 20 e 55% (NET G3 e NEC con Ki67 20-55%), mentre il cut-off di Ki67 del 55% è un fattore prognostico indipendente per le GEP NEN scarsamente differenziate. Il Ki67 della componente neuroendocrina sembra essere il fattore prognostico principale anche per i MANEC (13).
• Neoplasie miste MiNEN (mixed neuroendocrine-non neuroendocrine neoplasm). Vengono considerate tali le neoplasie nelle quali le due componenti, neuroendocrina e non-neuroendocrina, siano rappresentate entrambe in almeno il 30% delle cellule tumorali (14). Il termine MiNEN nasce dalla necessità di considerare la rara eventualità in cui la componente neuroendocrina sia di tipo ben differenziato. È tuttavia consigliabile, nei casi di gran lunga più frequenti in cui la neoplasia mista si presenti con NEC, associare al nuovo termine il precedente MANEC, in considerazione del rilevante valore predittivo sull’outcome clinico esercitato dalla componente NEC; a questo proposito sarebbe opportuno esplicitare anche il valore di Ki-67 della componente NEC, risultato il più potente predittore indipendente di sopravvivenza nei pazienti affetti da MANEC (13).

Morfologia

Le GEP NEN si distinguono in “tumori” e “carcinomi” (tabella).
I NET vengono distinti in due categorie prognostiche:

• NET (G1, G2 e G3) in base alla conta mitotica e/o alla valutazione quantitativa dell’espressione immuno-istochimica del Ki67;
• NEC, che presentano crescita diffusa, solida, con estesa necrosi e numerose atipie citologiche e sono distinti in due sottogruppi morfologici, a piccole e a grandi cellule (15-19).

Le definizioni derivanti dalla classificazione OMS 2019 devono essere necessariamente integrate e completate dalla definizione dello stadio TNM (estensione dell’invasione neoplastica) (6,7,20-23).
Ulteriori parametri non sono obbligatori per tutti i referti, ma possono risultare utili in specifici casi di GEP-NEN: dimensioni del tumore, multi-centricità, presenza di invasione vascolare e/o peri-neurale, stato dei margini di resezione chirurgica, distanza del tumore dai margini stessi. Ad esempio, nelle NEN appendicolari è necessario avere la dimensione macroscopica del tumore, lo stato dei margini e dell’infiltrazione del meso; nello stomaco è consigliata la valutazione quantitativa e qualitativa delle lesioni iperplastiche e/o displastiche delle cellule enterochromaffin-like (ECL) nel contesto di gastrite cronica atrofica del corpo gastrico (24,25).

Profilo immuno-istochimico
L’identificazione del fenotipo neuroendocrino prevede l’utilizzo di marcatori immuno-istochimici capaci di definire la natura neuroendocrina della neoplasia: Cromogranina A (CgA) e Sinaptofisina (SIN). I restanti marcatori neuroendocrini generali CD56 (N-CAM), PGP 9.5, NSE (enolasi neurono-specifica) sono poco affidabili e riproducibili: nelle condizioni in cui la natura neuroendocrina della neoplasia è sostenuta solo da uno di questi, in assenza di convincente positività almeno per SIN è opportuno discutere il caso nell’ambito di un tavolo multi-disciplinare.
I NEC preservano la positività per SIN ma possono mostrare espressione ridotta di CgA. Per le NEN scarsamente differenziate è opportuno in casi dubbi ricorrere anche a tecniche FISH e PCR per la definizione del corretto fenotipo tumorale (26). Ancorché la secrezione ormonale non sia sinonimo di sindrome ormono-correlata e non rappresenti pertanto prova di funzionalità della NEN, la definizione del profilo di produzione ormonale (insulina, glucagone, somatostatina, polipeptide intestinale vasoattivo, gastrina, serotonina, calcitonina) è un utile complemento alla diagnosi (soprattutto per NEN pancreatiche e duodenali).
Per definire l’origine di una NEN a primitività occulta possono essere utili fattori trascrizionali, quali TTF-1 (che depone per origine polmonare) (27), CDX-2 (origine GEP, con espressione più intensa ed estesa per le sedi intestinali) (28), Islet-1 (origine pancreatica) (29). Le informazioni ottenute dall’uso di questi marcatori vanno comunque interpretate in un contesto clinico appropriato, in considerazione del fatto che l’affidabilità dell’espressione di questi fattori di trascrizione è inversamente proporzionale al grado di differenziazione della NEN.
La ricerca immuno-istochimica dei recettori per la somatostatina (SSTR) è considerata opzionale, ristretta al sottotipo 2 ed eventualmente al 3 e 5, che sono i recettori bersaglio di octreotide e lanreotide, con l’uso di anticorpi monoclonali: viene interpretata come positiva in presenza di una reattività di membrana, per la cui valutazione è consigliabile l’uso di punteggi, secondo proposte pubblicate e validate (30).

Conclusioni
I requisiti minimi indispensabili in un esame istologico possono essere riassunti come segue:

• morfologia tumorale (tumore ben differenziato o scarsamente differenziato);
• immuno-istochimica positiva per CgA e SIN;
• proliferazione tumorale valutata con Ki-67 e indice mitotico.

In caso di materiale operatorio, è necessario integrare il referto anatomo-patologico con la valutazione di:

• angio-invasione;
• invasione peri-neurale;
• invasione locale: profondità d’invasione per i visceri e infiltrazione del parenchima esocrino nel pancreas;
• stadio secondo TNM.

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La determinazione dei marcatori serici non deve essere usata come prima linea per la diagnosi di NET, mentre il suo uso è appropriato per monitorare la risposta al trattamento e per il follow-up.
In fase diagnostica i marcatori devono quindi essere usati solo dopo:

• aver fatto la diagnosi di NET o in presenza di sospetto clinico molto forte
• avere escluso le possibili condizioni fisiologiche e patologiche di confondimento.

Cromogranina

Altri marcatori generali

Marcatori specifici

Test dinamici

Valutazione genetica

NETest (biopsia liquida multigenica dei tumori neuroendocrini)

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