Cristian Fiori, Francesco Porpiglia
SCDU Urologia - AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano (Torino), Università  degli Studi di Torino

Le ghiandole surrenaliche sono organi posti in corrispondenza della parete addominale posteriore superiore, lateralmente alla colonna vertebrale, in contatto con il polo superiore dei reni, subito caudalmente al diaframma.

Forma e posizione
Hanno forma irregolarmente piramidale, a base inferiore; la surrenale di destra ricorda un berretto frigio, quella di sinistra assume forma semilunare. Le misure medie sono 3 x 4 x 1 cm (cranio-caudale, latero-laterale, antero-posteriore) per un peso di circa 10 grammi. Sono situate posteriormente al peritoneo parietale posteriore e sono accolte, unitamente al rispettivo rene, in un'atmosfera adiposa entro la loggia renale e delimitate dalla fascia omonima.

Vascolarizzazione
Ciascuna surrenale è irrorata da tre arterie:

• l'a. surrenalica superiore, ramo dell'a. frenica inferiore;
• l'a. surrenalica media che origina direttamente dall'aorta;
• l'a. surrenalica inferiore, la più voluminosa, che proviene dall'arteria renale omolaterale.

Le vene si distinguono in un gruppo periferico, più esiguo, ed un gruppo centrale. Le prime abbandonano l'organo come vene accessorie che si aprono nelle vene freniche renali e perirenali. Le vene del gruppo centrale confluiscono nella voluminosa vena surrenalica principale. Questo vaso sbocca a destra nella vena cava inferiore e a sinistra nella vena renale [1,2] (fig. 1).

Figura 1. Posizione, rapporti e punti di repere chirurgici delle ghiandole surrenaliche (da Zacharias et al. Eur Urol 2006, 49: 448).

Cenni di anatomia chirurgica
L'anatomia chirurgica della regione surrenalica varia significativamente a seconda del lato e dell'approccio chirurgico considerato (trans-peritoneale o retro-peritoneale).

Approccio trans-peritoneale. A destra, il campo chirurgico è inizialmente occupato dal margine inferiore del fegato: la valutazione delle caratteristiche anatomiche della regione surrenalica generalmente non può prescindere dal sollevamento di questo verso l'alto mediante retrattore. Dopo questa manovra si apprezzano gli elementi anatomici che delimitano la regione surrenalica destra, ovvero la seconda porzione del duodeno e la vena cava inferiore medialmente, il polo inferiore del rene infero-lateralmente e la riflessione del peritoneo parietale posteriore sul fegato in alto. Lo stesso peritoneo parietale posteriore ricopre tutta l'estensione della regione surrenalica e comunemente è possibile identificare, in trasparenza, il surrene già a un'ispezione preliminare (fig. 2). Con l'approccio trans-peritoneale, per accedere alla loggia surrenalica è dunque necessaria l'??incisione del peritoneo posteriore.
A sinistra la regione surrenalica è ricoperta dal colon trasverso, dalla flessura sinistra del colon e dal mesocolon. E' dunque fondamentale mobilizzare queste strutture fino all'identificazione della regione surrenalica, che è delimitata infero-lateralmente dal polo superiore del rene sinistro, medialmente dalla coda del pancreas e superiormente dalla milza.

Figura 2. Visione laparoscopica in corso di surrenectomia trans-peritoneale destra. Si notino i rapporti della regione surrenalica con il fegato, il rene e il duodeno. Con questo approccio la ghiandola è raggiunta attraverso un'incisione del peritoneo posteriore.

Approccio retro-peritoneale. Con questo approccio la ghiandola surrenalica è identificabile senza interposizione del peritoneo. I rapporti con gli organi viciniori sono ovviamente i medesimi, ma l'approccio chirurgico è diretto e non richiede nè incisione del peritoneo parietale nè mobilizzazione degli organi addominali, come richiesto dall'approccio trans-peritoneale [3] (fig. 3).

Figura 3. Visione laparoscopica in corso di surrenectomia retro-peritoneoscopica destra. Nelle fasi iniziali dellâ??intervento la loggia surrenalica è indistinguibile da quella renale. La dissezione inizia lungo il profilo del muscolo psoas, in genere ben evidenziabile.

Bibliografia

1. Balboni GC, et al. Anatomia Umana. Edizioni Edi Ermes 1994, vol 1: 598-609.
2. Testut L, et al. Trattato di anatomia topografica. Edizioni UTET 1977, vol 2: 683-93.
3. Guazzoni G, et al. Chirurgia laparoscopica del surrene. Giorgio Nada Editore 1996: 13-6.
4. Zacharias et al. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome. Eur Urol 2006, 49: 448-59.

Alessandro Prete^1,2, Giuseppe Reimondo³ e Antonio Stigliano^4
1Institute of Metabolism and Systems Research, University of Birmingham, Birmingham, UK
²Department of Endocrinology, Queen Elizabeth Hospital Birmingham, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, UK
³Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Medicina Interna 1 a Indirizzo Endocrinologico, AOU San Luigi di Orbassano, Università di Torino
⁴Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare - Ospedale Sant'Andrea - Facoltà di Medicina e Psicologia, "Sapienza" Università di Roma

Il riscontro di masse surrenaliche è un problema frequente. La diagnosi di una massa surrenalica può avvenire a seguito di indagini eseguite per il sospetto di una patologia surrenalica o – più frequentemente – in maniera incidentale. Infatti, il 3-7% delle tecniche di imaging dell’addome (in particolar modo tomografia computerizzata, TC, e risonanza magnetica, RM) eseguite per motivi non legati al sospetto di una patologia surrenalica porta al riscontro di una massa surrenalica in età adulta; la prevalenza raggiunge il 10% se si considera la popolazione anziana (1-3). Il riscontro di masse surrenaliche è un’evenienza comune anche durante la stadiazione di tumori maligni extra-surrenalici, che può includere TC, RM e tomografia ad emissione di positroni (PET).
La natura delle masse surrenaliche è varia ed include tumori benigni e maligni del cortico-surrene e della midollare surrenalica, nonché tumori di origine extra-surrenalica. Le varie tecniche di imaging dei surreni sono utilizzate (da sole o in combinazione) per la caratterizzazione delle masse surrenaliche dal punto di vista morfologico e – nel caso di imaging medico-nucleare – anche funzionale.

Ecografia surrenalica

TC e RM dei surreni

Scintigrafia e PET per lo studio dei surreni

Bibliografia

1. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016, 175: G1-34.
2. Dinnes J, Bancos I, Ferrante di Ruffano L, et al. Imaging for the diagnosis of malignancy in incidentally discovered adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2016, 175: R51-64.
3. Reimondo G, et al. Adrenal incidentalomas are tied to increased risk of diabetes: findings from a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2020, DOI: 10.1210/clinem/dgz284.

Alessandro Prete^1,2, Giuseppe Reimondo³ e Antonio Stigliano^4
1Institute of Metabolism and Systems Research, University of Birmingham, Birmingham, UK
²Department of Endocrinology, Queen Elizabeth Hospital Birmingham, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, UK
³Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Medicina Interna 1 a Indirizzo Endocrinologico, AOU San Luigi di Orbassano, Università di Torino
⁴Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare - Ospedale Sant'Andrea - Facoltà di Medicina e Psicologia, "Sapienza" Università di Roma

(aggiornato all'8 gennaio 2020)

La possibilità di ottenere delle corrette informazioni circa la morfologia delle ghiandole surrenaliche con questa metodica è affidata in buona parte all’esperienza dell’operatore. Inoltre, la loro visualizzazione è strettamente correlata all’habitus del paziente (1). Entrambe queste condizioni ne limitano evidentemente l’impiego nella pratica clinica.
La visualizzazione delle ghiandole surrenaliche in età neonatale appare meno complessa, in considerazione del maggior volume delle stesse. Le finestre acustiche per lo studio dei surreni sono rappresentate a destra da quella epatica e a sinistra da quella splenica. Le scansioni, intercostali, sono sia assiali che longitudinali e avvengono con paziente in posizione supina o in decubito laterale sul fianco opposto. Il surrene, nell’adulto, si presenta interamente ad ecostruttura ipoecogena. Nel neonato è possibile invece riconoscere la parte midollare, come struttura più ecogena rispetto alla corticale.
La sensibilità diagnostica dell’ecografia relativamente alla diagnostica delle masse surrenaliche dipende dalla grandezza della lesione. Questa è di circa il 65% per masse ≤ 3 cm (2) (figura 1). Ovviamente, la sensibilità dell’ecografia per le indagini morfologiche surrenaliche è molto inferiore a TC e RM (3,4). Alcuni studi attribuiscono un ruolo all’ecografia nel follow-up delle masse surrenaliche, preferibilmente > 3 cm (specialmente nel surrene destro), precedentemente diagnosticate con altre metodiche radiologiche. Purtroppo, a differenza di queste, l’ecografia non riesce a discriminare la natura benigna o maligna delle lesioni (5).

Figura 1: ecografia di feocromocitoma surrenalico destro di circa 5 cm

Bibliografia

1. Yeh HC. Sonography of the adrenal glands: normal glands and small masses. AJR Am J Roentgenol 1980, 135: 1167-77.
2. Suzuki Y, Sasagawa, Suzuki H, et al. The role of ultrasonography in the detection of adrenal masses: comparison with computed tomography and magnetic resonance imaging. Int Urol Nephrol 2001, 32: 303-6.
3. Abrams HL, Siegelman SS, Adams DF, et al. Computed tomography versus ultrasound of the adrenal gland: a prospective study. Radiology 1982, 143: 121-8.
4. Suzuki K, Fujita K, Ushiyama T, et al. Efficacy of an ultrasonic surgical system for laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1995, 154: 484-6.
5. Fontana D, Porpiglia F, Destefanis P, et al. What is the role of ultrasonography in the follow-up of adrenal incidentalomas? The Gruppo Piemontese Incidentalomi Surrenalici. Urology 1999, 54: 612-6.

Alessandro Prete^1,2, Giuseppe Reimondo³ e Antonio Stigliano^4
1Institute of Metabolism and Systems Research, University of Birmingham, Birmingham, UK
²Department of Endocrinology, Queen Elizabeth Hospital Birmingham, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, UK
³Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Medicina Interna 1 a Indirizzo Endocrinologico, AOU San Luigi di Orbassano, Università di Torino
⁴Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare - Ospedale Sant'Andrea - Facoltà di Medicina e Psicologia, "Sapienza" Università di Roma

(aggiornato all'8 gennaio 2020)

Tomografia computerizzata
La TC è una tecnica radiologica dotata di buona sensibilità nell’individuare lesioni surrenaliche anche di dimensioni contenute (figure 1 e 2). A questo si aggiunge la buona sensibilità di questa metodica nei confronti della densità lipidica. L’abbondante quantità di lipidi contenuti nel citoplasma delle cellule adenomatose, contrariamente a quanto si osserva nelle altre lesioni, rende questa metodica particolarmente adatta allo studio delle masse surrenaliche (1-3). Esiste una relazione lineare inversa tra la concentrazione di grassi e quella di attenuazione nelle immagini ottenute dalla TC senza mezzo di contrasto.

Figura 1: TC con evidenza di adenoma surrenalico sinistro

Figura 2: TC con evidenza di adenoma surrenalico bilaterale

La densitometria nella TC dei surreni è fondamentale, poiché le caratteristiche strutturali della maggior parte delle masse surrenaliche non sono sufficientemente specifiche da consentire una precisa caratterizzazione. Essa dimostra che il valore medio di attenuazione, espresso in unità Hounsfield (Hounsfield unit, HU), è discriminante circa la natura delle lesioni. La densità Hounsfield è una scala quantitativa che descrive la radio-sensibilità, assegnando valori calibrati alla scala dei grigi nelle immagini ricostruite. I valori sono riferiti alla differenza relativa del coefficiente lineare di attenuazione rispetto all’acqua. Nella valutazione delle lesioni surrenaliche, le HU devono essere misurate senza mezzo di contrasto:

• HU ≤ 10 (TC senza mezzo di contrasto): diversi studi mostrano che una densità ≤ 10 HU ha una sensibilità del 91-100% e una specificità del 60-82% nel differenziare una lesione surrenalica benigna da una maligna (4). È importante tuttavia sottolineare che si assiste a una riduzione di sensibilità e specificità qualora la massa surrenalica venga diagnosticata durante follow-up per una neoplasia extra-surrenalica (sensibilità 79-98%, specificità 38-91%) (4);
• HU > 10 (TC senza mezzo di contrasto): lesioni con densità > 10 HU sono considerate indeterminate (ovvero hanno un rischio maggiore di malignità) e possono essere necessarie altre metodiche di imaging per la loro caratterizzazione. Tuttavia, almeno un terzo degli adenomi surrenalici sono tumori a scarso contenuto lipidico, che possono mostrare valori di attenuazione > 10 HU (lipid-poor adenomas) (5,6).

In aggiunta al valore di HU, anche le dimensioni e l'aspetto di una massa surrenalica alla TC (eterogeneità, margini, invasione dei tessuti circostanti) possono aiutare a distinguere tra lesioni benigne e maligne:

• gli adenomi appaiono generalmente di dimensioni contenute, a contorni regolari e omogenei;
• i carcinomi sono frequentemente di grandi dimensioni, hanno un contenuto disomogeneo per la presenza di emorragia intra-lesionale, necrosi e/o calcificazioni (figura 3). Il cut-off dimensionale attualmente suggerito dalle linee guida oltre il quale il rischio di malignità aumenta significativamente è 4 cm (7);
• le metastasi, spesso bilaterali, appaiono come lesioni disomogenee, di dimensioni variabili, a margini irregolari, con aree centrali necrotiche o emorragiche (8).

Figura 3: TC con evidenza di carcinoma surrenalico destro

Il ruolo del mezzo di contrasto nella valutazione TC delle masse surrenaliche è molto dibattuto. Si riteneva che gli adenomi avessero tipicamente un enhancement omogeneo e scarso dopo somministrazione di mezzo di contrasto, mentre carcinomi e metastasi un enhancement marcato. Tuttavia, una revisione sistematica e meta-analisi della letteratura ha messo in evidenza come le evidenze riguardanti l’utilizzo del mezzo di contrasto nel distinguere masse surrenaliche benigne e maligne siano molto limitate (4). Inoltre, dati molto recenti mostrano come la TC con mezzo di contrasto ha una sensibilità del 78-92% e una specificità solo del 50-57% nella differenziazione di masse surrenaliche con HU > 10 HU; pertanto, questa metodica non sembrerebbe fornire informazioni aggiuntive a un esame TC senza mezzo di contrasto (9). L’utilizzo del mezzo di contrasto ha inoltre bassa specificità nel differenziare masse cortico-surrenaliche da tumori della midollare (feocromocitomi) (10). Anche in questo caso, la valutazione densitometrica alla TC senza mezzo di contrasto sembra fornire maggiori informazioni: in una serie retrospettiva di 376 feocromocitomi, il 99.5% aveva HU > 10 (10).

Risonanza magnetica
La RM permette un’agevole identificazione di masse surrenaliche (figura 4), e sembra avere buona accuratezza nel discriminare le lesioni benigne da quelle maligne se confrontata con la TC senza mezzo di contrasto (7). Tuttavia, i dati presenti in letteratura sono piuttosto limitati (4).

Figura 4: RMN con evidenza di adenoma surrenalico sinistro

La differenziazione tra masse benigne e maligne è basata sul chemical shift. Esso rappresenta le differenti frequenze di risonanza dei protoni del grasso e dell’acqua. Questo permette la diagnosi differenziale tra gli adenomi ad abbondante contenuto lipidico e le altre lesioni e sembra migliorare la performance dell’esame anche nei confronti di quelle lesioni benigne a minor contenuto lipidico (11-13). L’indagine riporta dati relativi all’analisi quantitativa o qualitativa della perdita di intensità di segnale delle lesioni surrenaliche relative ai tessuti di riferimento (fegato, muscolo e milza) in sequenze cosiddette in-fase e in opposizione di fase, attraverso le quali è possibile discriminare tra adenomi e non adenomi con una sensibilità dell’84-100% e una specificità del 92-100%.
In generale, gli adenomi appaiono come ipo- o iso-intensi rispetto al fegato nelle immagini T1-pesate e iper- o iso-intensi rispetto al fegato nelle immagini T2-pesate. I carcinomi presentano elevata intensità di segnale nelle immagini T1- e T2-pesate per la presenza di emorragia e di necrosi. Dopo somministrazione di mezzo di contrasto, i carcinomi possono mostrare un enhancement periferico con ipoperfusione centrale (6,14).
La RM risulta anche molto utile per la diagnosi differenziale tra lesioni della corticale e della midollare surrenalica. Tipicamente, i feocromocitomi sono marcatamente iperintensi nelle immagini T2-pesate (light-bulb sign) e presentano intenso enhancement del gadolinio, con multiple piccole aree di necrosi centrale (salt-and-pepper sign) (15).

Bibliografia

1. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Ann Intern Med 2003, 138: 424-9.
2. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, et al. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995, 16: 460-84.
3. Mansmann G, Lau J, Balk E, et al. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr Rev 2004, 25: 309-40.
4. Dinnes J, Bancos I, Ferrante di Ruffano L, et al. Imaging for the diagnosis of malignancy in incidentally discovered adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2016, 175: R51-64.
5. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Adrenal mass imaging with multidetector CT: pathologic conditions, pearls, and pitfalls. Radiographics 2009, 29: 1333-51.
6. Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR, et al. CT time-attenuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas. AJR Am J Roentgenol 1998, 170: 747-52.
7. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016, 175: G1-34.
8. Francis IR, Gross MD, Shapiro B, et al. Integrated imaging of adrenal disease. Radiology 1992, 184: 1-13.
9. Ebert I, Schloetelburg W, Petritsch B, et al. Multiphasic CT for differentiation of adrenal masses: wash-out CT does not hold, what it promises? (abstract) European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT) Annual Conference. Uppsala, Sweden, 2019.
10. Canu L, Van Hemert JAW, Kerstens MN, et al. CT characteristics of pheochromocytoma: relevance for the evaluation of adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 2019, 104: 312-8.
11. Haider MA, Ghai S, Jhaveri K, Lockwood G. Chemical shift MR imaging of hyperattenuating (>10 HU) adrenal masses: does it still have a role? Radiology 2004, 231: 711-6.
12. Israel GM, Korobkin M, Wang C, et al. Comparison of unenhanced CT and chemical shift MRI in evaluating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004, 183: 215-9.
13. Bilbey JH, McLoughlin RF, Kurkjian PS, et al. MR imaging of adrenal masses: value of chemical-shift imaging for distinguishing adenomas from other tumors. AJR Am J Roentgenol 1995, 164: 637-42.
14. Outwater EK, Siegelman ES, Radecki PD, et al. Distinction between benign and malignant adrenal masses: value of T1-weighted chemical-shift MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1995, 165: 579-83.
15. McDermott S, McCarthy CJ, Blake MA. Images of pheochromocytoma in adrenal glands. Gland Surg 2015, 4: 350-8.