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Carla Micaela Cuttica
SSD Endocrinologia, EO Ospedali Galliera, Genova

 

FARMACI: “LA TERAPIA GIUSTA PER IL PAZIENTE GIUSTO”
La prima cura è l’informazione: più cose sa il paziente sul suo diabete, più è disponibile a curarsi bene e sempre. In questo è importante il team curante (medico, infermiere, dietista, podologo, altro personale dedicato, …) che garantisce il conseguimento delle adeguate conoscenze e abilità nell’uso corretto dei farmaci. Mantenere un buon controllo della glicemia e dell’emoglobina glicata (HbA1c), con obiettivi individualizzati in base all’età e al quadro clinico, permette di prevenire o ritardare l’insorgenza o la progressione delle complicanze croniche del diabete (ovvero danni ai reni, occhi, nervi, sistema cardiovascolare). È necessario però ricordare sempre che nessun farmaco è in grado di sostituire completamente un corretto stile di vita: alimentazione corretta e movimento restano le basi della terapia per il diabete.
I tipi di farmaci a disposizione per il diabete sono molti e tutti efficaci in vario grado, l’importante è usarli bene, nelle persone giuste e al momento giusto. Nel diabete mellito tipo 1 – insulino-dipendente, la terapia è insulinica, mentre in generale nel diabete mellito tipo 2 si possono utilizzare anche altri farmaci, a volte combinati fra loro.

PROPRIETÀ E CARATTERISTICHE DEI PRINCIPALI FARMACI
Insuline
A somministrazione sottocutanea. Insostituibili in tutti i casi di diabete mellito tipo 1, usabili laddove necessario anche nel diabete mellito tipo 2 in combinazione o meno ad altri farmaci per il diabete.
Danno aumento di peso. Possono dare ipoglicemia (bassi livelli di glucosio nel sangue).
Ci sono molti tipi di insulina, a varia velocità e durata d’azione: ad azione più rapida e più breve per coprire il fabbisogno di insulina ai pasti, ad azione più lenta e più duratura per coprire anche il fabbisogno insulinico di base.
L’insulina può essere iniettata con penne appositamente realizzate con aghi sottili, siringhe (ormai poco usate), pompe di infusione. Il piano di cura valutato col curante prevede siano concordate e definite il numero giornaliero di iniezioni, l’orario delle iniezioni e le dosi di insulina. Il team curante deve fornire e periodicamente “rinforzare” le informazioni necessarie per la corretta tecnica di iniezione di insulina, la rotazione dei siti di iniezione, l’utilizzo di aghi adeguati.
Il microinfusore di insulina è un apparecchio portatile di precisione, controllato da un sistema programmabile, che libera insulina (regolare o analogo) da un apposito serbatoio secondo una quantità stabilita; la pompa può essere sistemata in un marsupio o in una cintura e libera insulina tramite un infusore connesso ad un piccolo ago cannula inserito sottocute sull’addome. Utilizzare un microinfusore richiede molto impegno e ancora più attenzione rispetto ai sistemi tradizionali di iniezione.

Metformina
Ad assunzione orale. Riduce la glicemia migliorando la sensibilità all’insulina nei tessuti, in particolare nel fegato, riduce la produzione epatica di glucosio, riduce l’insulino-resistenza. È il farmaco in genere di prima scelta nel diabete mellito tipo 2, in particolare quando non bastano le modificazioni nella dieta, nell’attività fisica e nello stile di vita.
Non ha effetti negativi sul peso.
La metformina può essere associata a molti altri farmaci per il diabete, compresa l’insulina. Va usata con cautela ed eventualmente sospesa in presenza di insufficienza renale di una certa gravità.
Può essere poco tollerata per disturbi gastrointestinali, che in genere si riducono col tempo o che si possono superare utilizzando le formulazioni a rilascio prolungato.

Inibitori dell’alfa-glucosidasi (Acarbosio)
Ad assunzione orale. Vengono usati per la cura del diabete mellito tipo 2. Riducono la glicemia inibendo l’enzima che scinde i carboidrati complessi e i disaccaridi in zuccheri assorbibili nell’intestino, per cui riducono e rallentano l’assorbimento intestinale degli zuccheri. Possono essere poco tollerati per disturbi intestinali. Non hanno effetti negativi sul peso e non danno ipoglicemie.

Tiazoledinedioni (Glitazoni).
Vengono usati per la cura del diabete mellito tipo 2. Sono farmaci ad assunzione per bocca, che agiscono principalmente attraverso il recettore PPAR-gamma (recettore nucleare presente prevalentemente nelle cellule del tessuto adiposo), migliorando la sensibilità all’insulina.
Possono dare aumento di peso, edemi e ritenzione idrica.
Sono controindicati se è presente insufficienza cardiaca, in caso di tumori della vescica o presenza di sangue nelle urine di causa ignota. Nelle donne, in particolare in post-menopausa, è stato evidenziato un maggior rischio di fratture ossee.
Attualmente è disponibile il pioglitazone, da solo o in associazione con altri anti-diabetici orali.

Sulfoniluree e Glinidi
Ad assunzione orale. Vengono usate per la cura del diabete mellito tipo 2. Stimolano il pancreas a liberare più insulina. Danno rischio di ipoglicemia (le glinidi meno delle sulfoniluree). Danno aumento di peso.

Agonisti del recettore del GLP-1 o analoghi del GLP-1
A somministrazione sottocutanea. Vengono usati per la cura del diabete mellito tipo 2. Aumentano l’azione dell’incretina denominata GLP-1 (glucagon-like peptide-1), che è un ormone prodotto dall’apparato digerente. Fanno sì che il pancreas produca più insulina in risposta all’aumento della glicemia dopo i pasti. Inoltre, inibiscono la secrezione di glucagone (altro ormone prodotto dal pancreas e che rilascia glucosio dal deposito epatico), rallentano lo svuotamento dello stomaco e riducono l’appetito. Non provocano ipoglicemia. Danno calo ponderale. Possono causare nausea che migliora nel tempo. Solo in rari casi sono sufficienti da soli: in genere devono essere usati con altri farmaci per il diabete, la cui dose va per lo più ridotta.

Gliptine (inibitori dell’enzima dipeptil-peptidasi-4 o DPP-4)
Ad assunzione orale. Vengono usate per la cura del diabete mellito tipo 2. Aumentano i livelli di alcuni ormoni (incretine, in particolare il GLP-1 o glucagon-like peptide-1) prodotti a livello dell’apparato digerente, grazie all’inibizione dell’enzima DPP-4 che li degrada. Fanno sì che aumenti l’insulina prodotta dal pancreas in risposta all’aumento della glicemia dopo i pasti; inoltre, riducono il glucagone, altro ormone prodotto dal pancreas e che rilascia glucosio dal deposito epatico. Non hanno effetti negativi sul peso. Non danno ipoglicemie.

Gliflozine
Bloccano buona parte del riassorbimento del glucosio a livello del rene, inibendo la proteina renale SGLT-2 e quindi aumentando l’eliminazione del glucosio attraverso le urine. Vanno usati nel diabete mellito di tipo 2. Ad assunzione orale. Non danno ipoglicemie. Sono efficaci sul calo di peso. Migliorano la pressione arteriosa. Possono dare rischio di infezioni delle vie urinarie e genitali, contrastabili con adeguate norme igieniche.

In caso di ipertensione arteriosa o di dislipidemia (in particolare livelli di colesterolo LDL o “colesterolo cattivo” alto o di trigliceridi alti nel sangue) andranno introdotti anche farmaci ad azione anti-ipertensiva (che fanno tornare normale la pressione arteriosa) e farmaci ad azione ipolipemizzante (che riducono i grassi nel sangue), per contribuire a ridurre il rischio cardiovascolare globale. La terapia anti-aggregante con acido acetilsalicilico (aspirina) è indicata in prevenzione secondaria, dopo un evento vascolare o in presenza di arteriopatia obliterante periferica (circolazione difficoltosa nelle arterie periferiche); può essere considerata in prevenzione primaria in caso di multipli fattori di rischio cardiovascolare.
Il team curante saprà dare le indicazioni adatte per ogni paziente.
Ricorda di avvisare subito il tuo medico se sei in gravidanza: durante il periodo della gravidanza molti farmaci dovranno essere cambiati.