Fernando Mazzilli, Rossella Mazzilli
Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Unità di Andrologia, AO Sant’Andrea, Università “Sapienza”, Roma

DEFINIZIONE E FREQUENZA

L’infertilità è definita come assenza involontaria del concepimento dopo almeno un anno di rapporti sessuali mirati o quantomeno non protetti. In realtà bisognerebbe fare una distinzione tra “sterilità” (che riguarda un numero ridotto di situazioni in cui non è affatto possibile la risoluzione) e “ipofertilità” o “subfertilità” (che per fortuna riguarda la maggior parte dei casi e in cui è possibile ottenere il concepimento, mediante opportune terapie).
La condizione di ipofertilità/infertilità riguarda circa il 15-20% delle coppie. A rendere più frequente il problema contribuiscono sicuramente, almeno nel mondo occidentale, fattori socio-economici che portano a cercare un figlio in età più avanzata, quando la fertilità tende normalmente a ridursi.
In particolare, secondo i dati forniti dall’Istituto Superiore di Sanità, nel 35% dei casi risulta preponderante il fattore maschile, nel 35% dei casi risulta preponderante il fattore femminile, nel 15% vi è un fattore di coppia, ossia una condizione in cui coesistono una subfertilità maschile e femminile, e nel restante 15% non si scopre nessuna causa.

ETÀ, STILE DI VITA E FATTORI AMBIENTALI

Età: la capacità riproduttiva della coppia diminuisce con l’avanzare dell’età; il fattore età è però particolarmente importante nella donna, per un progressivo esaurimento della capacità funzionale dell’ovaio e un maggior rischio di aborto.
Stile di vita: uno stile di vita individuale o di coppia non corretto (fumo, alcol, sostanze stupefacenti, uso indiscriminato di farmaci anabolizzanti, stress) può causare una significativa diminuzione della fertilità nella coppia. Anche il peso può diminuire la fertilità in entrambi i sessi, ma in particolare nella donna: sia l’obesità che l’eccessiva magrezza possono portare a disturbi dell’ovulazione.
Fattori ambientali: anche “l’impatto ambientale” può contribuire all’infertilità umana. Alcuni inquinanti ambientali sempre più presenti nell’ambiente e in sostanze di utilizzo quotidiano, definiti come “hormone-disrupting chemicals” o “impostori ormonali”, sono in grado di alterare l’asse ipotalamo-ipofisi gonadi. Si tratta di un argomento molto discusso, con pareri contrastanti.

COME ARRIVARE ALLA DIAGNOSI

Per valutare il grado di fertilità di una coppia, si deve procedere contemporaneamente con accertamenti, ed eventuali terapie, sia nel maschio che nella femmina, nonché nella coppia.
Poiché la fecondazione è dovuta all’incontro del gamete maschile (lo spermatozoo) con quello femminile (ovocita), con successivo impianto e sviluppo dell’embrione nell’utero, bisogna valutare gli elementi indispensabili perché ciò avvenga:

• che nell’uomo si formino spermatozoi in numero e qualità sufficiente;
• che nella donna ci siano cicli mestruali ovulatori, con la formazione di ovociti;
• che spermatozoi e ovociti si possano incontrare, e quindi la presenza di rapporti sessuali nel periodo ovulatorio, e il fatto che le tube siano pervie;
• che l’ovocita fecondato, ossia l’embrione, possa svilupparsi nella sua sede naturale, cioè l’utero.

Il fattore maschile
Lo studio della fertilità maschile, oltre che sull’esame clinico, si basa sull’esame del liquido seminale, che per avere risultati attendibili deve essere eseguito in centri specialistici. L’alterazione di uno o più parametri (numero, mobilità, forma) si definisce “dispermia”, che può essere di vario grado e che rappresenta lo specchio della potenzialità fecondante. Le voci più frequenti della terminologia di “gergo” seminologico sono:

• aspermia: mancanza di liquido seminale eiaculato;
• oligozoospermia: numero ridotto di spermatozoi;
• azoospermia: assenza di spermatozoi nel liquido seminale;
• ipocinesi o astenozoospermia: spermatozoi con scarsa mobilità, necessaria per poter attraversare le vie genitali femminili;
• teratozoospermia: alterazione della forma degli spermatozoi.

Le cause di queste alterazioni possono essere schematizzate in:

• pre-testicolari: i testicoli potrebbero funzionare normalmente, ma manca la stimolazione da parte degli ormoni specifici dell’ipofisi (FSH e LH). Queste sono le situazioni più facilmente risolvibili con una terapia sostitutiva (somministrando le gonadotropine mancanti);
• testicolari: le strutture testicolari sono alterate per patologie di vario tipo, come malattie genetiche, criptorchidismo (ossia mancata discesa di uno o entrambi i testicoli nello scroto), varicocele, infiammazioni o infezioni del tratto genitale (orchi-epididimiti, prostatiti, vescicoliti), immunologiche (anticorpi anti-spermatozoo), ecc;
• post-testicolari: comprendono quei casi in cui la formazione di spermatozoi è normale, ma non arrivano nell’eiaculato, a causa di un’ostruzione delle vie seminali.

Vi sono a disposizione accertamenti di laboratorio (dosaggi ormonali, studio genetico, ecc) e strumentali (Eco-Doppler, ecc.) che permettono di orientare la diagnosi.
Le possibilità di terapia dipendono dal tipo e dalla gravità della patologia: si possono quindi usare, a seconda dei casi, farmaci, chirurgia o radiologia interventistica.

Il fattore femminile
Una delle cause più frequenti dell’infertilità femminile è costituita dai disturbi dell’ovulazione, che a loro volta possono dipendere da amenorrea o anovulatorietà.
L’amenorrea, cioè l’assenza di cicli mestruali, può essere dovuta a cause:

• pre-ovariche: le ovaie potrebbero funzionare normalmente, ma manca la stimolazione da parte degli ormoni specifici dell’ipofisi (FSH e LH);
• ovariche: le strutture ovariche sono alterate per patologie di vario tipo, come anomalie genetiche, sindrome dell’ovaio policistico (che spesso si accompagna a irsutismo e obesità di vario grado), menopausa precoce.

L’anovulatorietà, cioè la mancanza di ovulazione, pur in presenza di cicli mestruali regolari, può essere dovuta a iperprolattinemia, micropolicistosi ovarica, endometriosi ovarica, luteinizzazione senza rottura del follicolo e alterazioni di peso (sia obesità che magrezza).
Dal punto di vista diagnostico, al contrario dell’uomo (in cui con l’esame del liquido seminale si verifica facilmente la presenza di spermatozoi), nella donna non esiste un esame analogo per accertare la presenza di ovulazione. Perciò dobbiamo basarci su indicazioni indirette, rappresentate dal monitoraggio ecografico dell’ovulazione e dal dosaggio degli ormoni nelle varie fasi del ciclo mestruale.
Polimenorrea (cicli mestruali più frequenti) o oligomenorrea (cicli mestruali più rari) sono condizioni frequenti, spesso legate a disfunzioni ormonali al di fuori dell’ovaio o a stress, che possono provocare ipofertilità, anche perché rendono più difficile l’individuazione del periodo ovulatorio.
Fattore cervicale: è un’alterazione qualitativa e quantitativa del muco cervicale (ostilità cervicale), dovuta a infezioni vaginali e della cervice uterina o a squilibri ormonali, che rende più difficile la penetrazione degli spermatozoi nel muco cervicale.
Fattore tubarico: è costituito dall’ostruzione bilaterale delle tube, che impedisce che spermatozoo e ovocita possano incontrarsi dopo la rottura del follicolo ovarico.
Fattore uterino: le patologie uterine non rappresentano di per sé causa di infertilità, ma rendono più probabile un mancato attecchimento o un aborto spontaneo, perché ne impediscono la fisiologica distensione. Esse sono rappresentate da fibromiomi uterini, polipi endometriali e malformazioni uterine, come ad esempio l’utero setto, in cui vi è un setto fibroso che divide in due, completamente o in parte, la cavità uterina.
Anche per quanto riguarda il fattore femminile, a seconda del tipo e della gravità della patologia, si potranno utilizzare farmaci o interventi chirurgici.

Il fattore di coppia
Problemi di sessualità di coppia: le disfunzioni sessuali possono essere maschili (disfunzione erettile, eiaculazione precoce, ecc) e femminili (vaginismo, ecc) e possono essere di natura psicogena, organica e mista. A determinare una disfunzione erettile vi può essere anche un “disagio” sessuale derivante dalla consapevolezza dell’ipofertilità e quindi dalla necessità di rapporti “a comando” nel periodo ovulatorio della partner.
Infertilità psicogena di coppia: in questi casi, per fortuna non frequenti, i partner, a livello inconscio, vivono la gravidanza e/o l’essere genitori come “pericoli” per la propria integrità fisica e mentale. La diagnosi è spesso assai difficile, perché vi è un atteggiamento di “difesa” da parte della coppia.

Infertilità di coppia da causa sconosciuta
Si tratta di una diagnosi di esclusione, quando tutti gli esami eseguiti non hanno trovato cause ben evidenti. Spesso la definizione è arbitraria, in riferimento soltanto alle indagini già eseguite e non a tutte quelle che dovrebbero essere eseguite. Vi è inoltre il problema della soggettività nell’interpretazione dei risultati di indagini diagnostiche, talvolta considerate erroneamente normali. Pertanto, le attuali possibilità di indagini sempre più sofisticate, se correttamente eseguite, ci permettono di arrivare quasi sempre a una diagnosi.

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Nei casi di infertilità in cui il problema non è risolvibile con la fecondazione per via naturale, si può ricorrere, dopo consulenza psicologica e genetica, a programmi di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Esistono essenzialmente due tipologie di intervento:

• tecniche di 1° livello: Inseminazione Intra-Uterina (IUI), in cui il liquido seminale, precedentemente preparato, viene inserito all’interno della cavità uterina o nella cervice mediante un catetere flessibile;
• tecniche di 2° livello: FIVET (fertilizzazione in vitro e trasferimento dell’embrione) e ICSI (iniezione dello spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita) prevedono il prelievo di ovociti con successiva fecondazione extra-corporea.

La decisione su quale tecnica adottare dipende da vari fattori: grado di compromissione reale della potenzialità riproduttiva della coppia (causa dell’infertilità, riserva ovarica), durata nel tempo dell’infertilità, equilibrio della vita sessuale, possibilità e disponibilità a sottoporsi a iter diagnostici-terapeutici a volte ripetitivi, e ultimo, certamente non per importanza, l’età, soprattutto della donna.